李軍 吳倪娜

本期專家

李軍 醫(yī)學(xué)博士，江蘇省人民醫(yī)院感染病科主任醫(yī)師，感染病科科主任?，F(xiàn)任中國(guó)免疫學(xué)會(huì)感染免疫分會(huì)委員、江蘇省感染病學(xué)分會(huì)副主任委員、中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病分會(huì)副主任委員。江蘇省“興衛(wèi)工程”領(lǐng)軍人才。1982年自南京醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)后，一直從事感染病學(xué)臨床、教學(xué)和科研工作，對(duì)各種肝臟疾病和常見(jiàn)的感染性疾病，以及發(fā)熱、黃疸待查等疾病的診療有豐富的經(jīng)驗(yàn)。

眾所周知，我國(guó)是世界上乙肝病毒攜帶者數(shù)量最多的國(guó)家之一。近年來(lái)，我國(guó)各級(jí)政府和醫(yī)務(wù)工作人員一直努力，希望早日摘掉這個(gè)“乙肝大國(guó)”的帽子。目前我國(guó)的乙肝人數(shù)依然很多，但通過(guò)多種措施的改進(jìn)，乙肝發(fā)病人數(shù)已經(jīng)有了明顯下降。

此種改變，最大的功勞是我國(guó)執(zhí)行了新生兒乙肝疫苗接種。根據(jù)普查的結(jié)果，從1992年到1995年，我國(guó)乙肝患者表面抗原陽(yáng)性率為9.75%，到2006年，表面抗原陽(yáng)性率下降到7.18%，5歲以下嬰幼兒表面抗原陽(yáng)性率只有0.96%，由此也說(shuō)明了疫苗的有效性。

乙肝疫苗接種有效、安全

父母乙肝病毒都是陰性的普通新生兒，經(jīng)正常程序接種乙肝疫苗后，均能不同程度地產(chǎn)生抗體。而如果父親或母親是乙肝病毒攜帶者，新生兒的乙肝疫苗接種問(wèn)題就會(huì)讓很多家長(zhǎng)擔(dān)憂，特別是新生兒出生后發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性時(shí)，父母都特別焦慮。

其實(shí)，不必過(guò)于擔(dān)心。因?yàn)樵缙谀笅胱钄嗟男Ч陀行蔬€是很高的。對(duì)母親是乙肝患者或者乙肝病毒攜帶者的新生兒，嬰兒出生后24小時(shí)內(nèi)（最好12小時(shí)內(nèi)）應(yīng)注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白。普通嬰兒則只需注射乙肝疫苗。注射的劑量也有所不同，一般新生兒的注射劑量為用5微克或10微克酵母或10微克 CHO乙型肝炎疫苗免疫，但是HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒需要接種10～20微克疫苗。

乙肝疫苗需要接種3次，既出生24小時(shí)內(nèi)1次，1個(gè)月時(shí)第二次，6個(gè)月時(shí)第三次。如果3次接種后乙肝表面抗體（抗-HBs）為陽(yáng)性，說(shuō)明免疫成功。如果抗-HBs仍陰性，則可以再次接種乙肝疫苗，或提高疫苗劑量接種。目前認(rèn)為疫苗免疫成功的保護(hù)效果一般可持續(xù)5～10年，有的可達(dá)10～12年，如抗-HBs<10 mIU/ml（毫國(guó)際單位/毫升），可給予加強(qiáng)免疫。

很多人都擔(dān)心疫苗的安全性，這種擔(dān)憂是不必要的。從我國(guó)近十年的乙肝疫苗使用結(jié)果看來(lái)，疫苗是非常有效安全的。主要用國(guó)產(chǎn)疫苗免疫接種人群的HBV感染率顯著下降，而且也沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重不良事件的報(bào)告，充分說(shuō)明國(guó)產(chǎn)乙肝疫苗的安全和有效性。

很多人會(huì)問(wèn)，在打疫苗的時(shí)候醫(yī)生會(huì)問(wèn)是選擇進(jìn)口的還是國(guó)產(chǎn)的。國(guó)產(chǎn)疫苗是安全和有效的，不必盲目追求進(jìn)口疫苗，可以根據(jù)自己實(shí)際情況選擇適合自己的疫苗。

抗病毒、保肝需避免過(guò)度治療

乙肝抗病毒治療的時(shí)機(jī)是病毒復(fù)制活躍，并且伴有肝臟炎癥損傷的時(shí)候進(jìn)行。慢性乙肝病毒攜帶者不是抗病毒治療的最佳時(shí)間，應(yīng)避免長(zhǎng)期用藥的過(guò)度治療。對(duì)于慢性乙肝病毒感染者，建議3～6個(gè)月檢查一次肝功能，40歲以上男性、50歲以上女性患者，每年最好能夠進(jìn)行2次肝臟B超和甲胎蛋白的檢查。如果肝功能以及相關(guān)檢查都是正常的，所謂的長(zhǎng)期保肝治療往往會(huì)導(dǎo)致過(guò)度治療，反而對(duì)患者不利。

乙肝抗病毒藥有新進(jìn)展

乙肝治療的藥物近十余年有了里程碑的進(jìn)步。上世紀(jì)90年代初期我們僅使用干擾素抗病毒治療，療效約30%。90年代末隨著核苷類抗乙肝病毒藥物的問(wèn)世，改變了慢性乙肝患者需要經(jīng)常住院治療的歷史，大多數(shù)的患者只要堅(jiān)持接受規(guī)范的口服藥治療，定期進(jìn)行門(mén)診隨訪即可。

這兩年新的治療藥物也在不斷更新，干擾素從需要隔日注射的普通干擾素發(fā)展為每周注射一次的長(zhǎng)效干擾素；核苷類藥物從拉米夫定1個(gè)品種增加到了阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋5個(gè)品種，患者可以根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇。

最大的誤區(qū)：盲目追求治愈

在臨床上，常碰到一些乙肝患者陷入誤區(qū)，其中最大的誤區(qū)就是盲目追求治愈。比如在我這里就診的一位27歲的女患者，從小患病，之前一直規(guī)范治療，效果很好。談了男朋友后，怕男朋友得知自己是乙肝患者，對(duì)感情不好，就到處查詢有否治愈乙肝的方法。近期她從廣告上看到某種藥效果很好，可以治愈，就聽(tīng)信其言，自己買藥服用，原來(lái)的藥物也停用了，服藥期間也沒(méi)有到醫(yī)院定期檢查。大約吃了三四個(gè)月的藥，出現(xiàn)厭食、惡心、尿色深黃等癥狀，到醫(yī)院一查，轉(zhuǎn)氨酶很高，黃疸值已經(jīng)超過(guò)200（正常值為成人<17.1），成為重型肝炎。

慢性乙肝尚不是短期就能治愈的疾病，需要醫(yī)生根據(jù)患者的治療效果不斷調(diào)整、優(yōu)化治療的方案。從治療理念來(lái)看，現(xiàn)在的治療更加提倡個(gè)體化、規(guī)范化治療?；颊咭矐?yīng)配合醫(yī)生，定期隨訪、做一些必要的檢查，以便于醫(yī)生了解患者的情況后，選擇科學(xué)的治療方案。

規(guī)范治療、定期檢查才是科學(xué)之方

很多患者重吃藥輕檢查，患者愿意省錢(qián)吃藥卻不愿意檢查，其實(shí)這是不對(duì)的。正如前面所說(shuō)，患者在治療期間，也應(yīng)該定期隨訪檢查，做一些必要的檢查。因?yàn)楦鶕?jù)檢查的結(jié)果，醫(yī)生才能正確判斷患者治療效果和后續(xù)的治療方案。因?yàn)榧词乖诳共《局委熎陂g，病毒也有可能因?yàn)楫a(chǎn)生耐藥而發(fā)生反彈，進(jìn)而導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)和進(jìn)展。同時(shí)，耐藥情況也是復(fù)雜多樣的，醫(yī)生需要根據(jù)患者體內(nèi)病毒的耐藥狀況選擇合適的治療藥物和方案。如果不能對(duì)耐藥后病毒有效治療，不僅達(dá)不到治療目的，還有可能病情反復(fù)和加重。

慢性乙肝患者長(zhǎng)期的疾病負(fù)擔(dān)會(huì)增加心理壓力，而社會(huì)上的歧視則更使他們“雪上加霜”。消除歧視，讓乙肝患者快樂(lè)生活是文明社會(huì)的責(zé)任。我們常?？吹揭腋位颊卟粌H找工作時(shí)受到歧視，而且有很多乙肝患者甚至不敢交朋友、不敢結(jié)婚，這些對(duì)患者的康復(fù)來(lái)說(shuō)是非常不利的。

乙肝患者應(yīng)該這樣想，自己只是患了一種疾病，就像其他人患糖尿病、高血壓等疾病一樣，不必過(guò)多想什么。況且，事已至此，任何的擔(dān)憂、沮喪都是徒勞，還不如心情陽(yáng)光地享受自己的美好生活！

治療性乙肝疫苗

還在研究中

疫苗的研究已經(jīng)從預(yù)防疾病為主，逐步發(fā)展既能夠預(yù)防疾病，也可以治療疾病。發(fā)揮治療作用的疫苗又稱為治療性疫苗，這是疫苗發(fā)展的趨勢(shì)，但是還沒(méi)有像預(yù)防性疫苗一樣廣泛用于臨床。

大三陽(yáng)和小三陽(yáng)孰重孰輕

對(duì)于大三陽(yáng)、小三的問(wèn)題，這個(gè)不單單是患者的認(rèn)知問(wèn)題，應(yīng)該是整個(gè)社會(huì)對(duì)疾病的認(rèn)知問(wèn)題。從HBV-DNA（乙型肝炎病毒DNA）的檢測(cè)結(jié)果來(lái)看，如果小三陽(yáng)患者血液中HBV-DNA仍然復(fù)制活躍的，說(shuō)明這種病毒為了逃避機(jī)體的免疫清除發(fā)生了變異，比大三陽(yáng)患者的病毒更狡猾。因此，患者身體中病毒的多少不能以大、小三陽(yáng)確定，而是要依據(jù)HBV-DNA的檢測(cè)量。另外，肝臟受損的情況是依據(jù)肝功能的指標(biāo)，大小三陽(yáng)也不是判斷肝臟損害的指標(biāo)。鑒于小三陽(yáng)患者的病毒更狡猾，如果病毒仍然活躍復(fù)制，并且伴有肝損害，則患者的治療難度更高，治療的療程也更長(zhǎng)。因此，孰輕孰重都要看具體的病情，不能光看“疾病名”來(lái)確定。