王黎生

有一種心肌梗死，稱為無癥狀心梗，又稱無痛性心梗，患者發(fā)作前或發(fā)作時(shí)，可能沒有心絞痛的典型癥狀（如劇烈心痛、不敢活動(dòng)、大汗淋漓、瀕死般恐懼感等），或僅有輕微胸悶、不適，甚至平時(shí)從無心臟病的病史。

不過，沒有癥狀其實(shí)是假象，并非不存在，只是沒發(fā)現(xiàn)，別看它平時(shí)不露聲色，出手就是殺招！無癥狀心梗一旦發(fā)作，后果便可能十分嚴(yán)重，甚至可能引發(fā)猝死！

預(yù)防：四大注意

無痛性心梗更加險(xiǎn)惡，更加隱蔽，更讓人膽寒，卻又容易被忽略，值得關(guān)注。

麻痹大意要不得 無痛性心梗尤其青睞工作忙、應(yīng)酬多、無暇體檢的中年人，因?yàn)檫@些人對自身短暫的胸痛不適，根本不放在心上，咬咬牙，挺一挺就過去了，可能還覺得這樣夠堅(jiān)強(qiáng)，夠男人，完全沒有想到后面隱藏的巨大風(fēng)險(xiǎn)。其實(shí)，如果及時(shí)體檢，冠心病、心肌供血不足的危險(xiǎn)可能早就會(huì)被發(fā)現(xiàn)，隱患也可以盡早排除。這也是中老年人需要定期體檢的原因，如果都要等到癥狀明顯才去醫(yī)院，有時(shí)就晚了。

老人可能不敏感 對老人而言，“無癥狀”有時(shí)并非真的無癥狀，而是他們對疼痛等的感受能力下降，尤其患有多種疾病的老人，敏感性更差，如糖尿病患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，因其心臟神經(jīng)異常退化，有40%感覺不到胸痛；腦動(dòng)脈硬化老人，腦循環(huán)障礙、缺血缺氧、感覺遲鈍，對疼痛反應(yīng)也會(huì)減低?？赡苄募∫呀?jīng)大面積壞死了還沒有感覺，危險(xiǎn)至極！

聲東擊西玩騙術(shù) 有的心?；颊卟⒎侨珶o疼痛，只是痛不在胸骨后心前區(qū)，而是放射到頭面部、腹部或四肢，讓人以為是“牙疼”、“咽喉疼”、“胃腸痛或肢體痛”，用異位疼痛的假象掩蓋心絞痛真面目，醫(yī)生如不仔細(xì)，也可能誤診漏診。

缺少循環(huán)更嚴(yán)重 研究證實(shí)，人類心臟冠狀動(dòng)脈間存在廣泛潛在的吻合血管，平時(shí)并不使用。當(dāng)發(fā)生心肌缺血和壓力差時(shí)才開放這些通道，即稱為側(cè)支循環(huán)，對挽救梗死的心肌起著重要作用。平時(shí)反復(fù)發(fā)生缺血的人，側(cè)支循環(huán)就多些，嚴(yán)重梗死時(shí)，對缺血的耐受力會(huì)更強(qiáng)些；而無痛性心?；颊咭蚱綍r(shí)發(fā)作少或輕，側(cè)支循環(huán)缺乏，一旦嚴(yán)重梗死發(fā)生，情況就會(huì)更加致命。這就是無癥狀心梗更易猝死的原因之一。

治療：五大要領(lǐng)

無痛心梗的治療原則和方法與一般心肌梗死大致相似。但老年患者機(jī)體各系統(tǒng)均有較大改變，治療上有很多特殊性，臨床應(yīng)注意以下問題——

1.吸氧 老年心肌梗死患者往往合并慢性肺部疾患，吸氧顯得更為重要。通常采用鼻導(dǎo)管法持續(xù)低流量吸氧（1～2升/分），注意必須確保吸氧鼻導(dǎo)管的通暢；對于呼吸頻率快，張口呼吸者，鼻導(dǎo)管法給氧不能保證氧氣的有效吸入，此時(shí)可選用面罩法，氧濃度以40%為宜。合并腦血管意外者，常有呼吸功能障礙，單純自鼻導(dǎo)管或面罩吸氧常難以糾正嚴(yán)重的低氧血癥，此時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)行氣管內(nèi)插管，用呼吸機(jī)輔助通氣。

2.鎮(zhèn)靜止痛藥 對有呼吸功能障礙、意識(shí)不清的患者，尤其既往有慢性肺部疾患，或合并腦血管意外的患者，嗎啡、哌替啶（度冷?。┘皬?qiáng)鎮(zhèn)靜劑（如巴比妥類藥物，氯丙嗪）等應(yīng)禁用。因?yàn)檫@些藥物可引起呼吸抑制，加重低氧血癥，使心肌、腦缺氧進(jìn)一步加劇，甚至小劑量亦有誘發(fā)呼吸功能衰竭的可能。如患者極度恐懼、譫語、狂躁不安或出現(xiàn)精神癥狀，可在嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)下，給予小劑量地西泮（安定）2.5～5毫克肌內(nèi)注射。常選水合氯醛10～15毫升加生理鹽水20毫升保留灌腸。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，應(yīng)立即給予呼吸興奮劑并進(jìn)行輔助呼吸。

3.個(gè)體化原則 老年心肌梗死患者的特點(diǎn)是冠狀動(dòng)脈病變的分支多，梗死范圍大，心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥較多，且常有肺、腦、腎等多系統(tǒng)病變，病死率較高。因此在選擇溶栓治療、介入治療、抗凝治療及應(yīng)用正性肌力藥物時(shí)均應(yīng)慎重考慮。根據(jù)每個(gè)患者的具體情況慎重選用，以免出現(xiàn)不良反應(yīng)。

4.重視血糖控制 由于無痛性心梗中糖尿病患者較多，糖尿病患者發(fā)生急性心肌梗死，可使原已被控制的糖尿病加重，或使隱性糖尿病顯現(xiàn)，因此必須嚴(yán)密觀察，預(yù)防酮癥酸中毒。對策有5條——

（1）合理應(yīng)用胰島素。最好靜脈內(nèi)應(yīng)用胰島素，最大優(yōu)點(diǎn)是可在短時(shí)間內(nèi)根據(jù)血糖和尿糖調(diào)節(jié)單位時(shí)間內(nèi)所用胰島素劑量。血糖控制在8.0～10.0 毫摩爾/升為宜，避免發(fā)生低血糖。

（2）加大極化液內(nèi)的胰島素用量，并將10%葡萄糖液改為5%葡萄糖液。

（3）在心肌梗死急性期過后，且患者無確切靜脈途徑給藥的指征，可將胰島素改為分次皮下注射，三餐前應(yīng)查尿糖，并做好記錄，以利觀察尿糖水平與所用胰島素劑量的關(guān)系，根據(jù)血、尿糖水平調(diào)節(jié)胰島素用量。

（4）病程超過4～6周以后可改為精蛋白鋅胰島素皮下注射。

（5）不宜應(yīng)用兩類口服降糖藥?；请孱愃幬铮ㄈ绺窳斜倦澹?dǎo)致心肌耗氧量增加，心肌梗死范圍擴(kuò)大，誘發(fā)心律失常；雙胍類藥物（如二甲雙胍）在機(jī)體缺氧時(shí)，可引起乳酸酸中毒。這兩類藥都不要使用。

5.重視其他并發(fā)癥處理 心肌梗死可出現(xiàn)心力衰竭、休克、心律失常、心臟破裂、心室室壁瘤、血栓形成與栓塞等并發(fā)癥。作為醫(yī)生，要根據(jù)每個(gè)患者的具體情況，因時(shí)因地制宜地給予相應(yīng)治療。