趙娜

骨與肌腱外露一直是創(chuàng)面修復的難點，尤其是足踝部由于周圍軟組織血運不良，創(chuàng)面基底肉芽生長緩慢，周邊皮膚彈性差，往往需要帶蒂皮瓣或者游離皮瓣進行修復，雖然隨著顯微技術的發(fā)展，手術的成功率得以明顯提高，但是供區(qū)仍有不同程度的損傷，受區(qū)往往比較臃腫，外觀和功能受到一定程度的影響。

近年來有報道人工真皮應用于軟組織與肌腱外露的修復，并取得良好的效果。我們自2009年起應用人工真皮聯合中厚皮片移植治療足踝部骨與肌腱外露8例，效果滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1. 臨床資料 本組病例共8例，其中男性7例，女性1例，最小年齡21歲，最大69歲，平均48.6歲。致傷因素：外傷5例，慢性潰瘍3例。致傷部位：內踝2例，外踝1例，足底內側2例，足背2例，足趾1例。其中肌腱外露2例，骨外露6例。缺損面積1.5cmx2.2cm—3.5cmx4.3cm。

1.2. 治療方法 創(chuàng)面清創(chuàng)：清除肌腱周圍失活組織，盡量保留腱膜，對伴有骨外露的創(chuàng)面，用咬骨鉗去除表層壞死組織至骨面有相對活躍的滲血。使創(chuàng)面基底及邊緣組織有良好的血液供應。人工植皮移植：將人工真皮（商品名皮耐克）置于生理鹽水中浸濕，根據創(chuàng)面大小選擇合適的尺寸，將人工皮的海綿層貼在創(chuàng)面基底，然后與創(chuàng)面邊緣縫合起來，稍微壓迫固定，每2-3天換藥一次。中厚皮片移植：2-3周后人工真皮血管化后，置入中厚皮片，打包固定。

1.3. 結果 本組病例人工真皮血管化良好，皮片均100%成活。

2 典型病例

患者，男性，64歲，主因左足底內側外傷后骨質外露1年余入院，入院時創(chuàng)面大小約2.2cmx1.7cm，清創(chuàng)后顯示其骨外露的大小約3.2x3.5cm左右，采用人工真皮覆蓋，術后3天換藥一次，17天后人工真皮血管化良好，肉芽生長良好，于大腿外側取中厚皮片移植，打包固定，術后1周拆除荷包，皮片愈合良好。（詳見圖示）

3 護理觀察

除一般的心理護理，飲食護理，康復功能指導外，我們重點在于人工真皮的護理觀察。

3.1 體位 患肢置于功能位并適當制動，同時使之略高于心臟，以利于靜脈回流，減輕水腫。

3.2 防止感染：術后注意保持傷口敷料的清潔干凈，病房每周紫外線消毒2次，定時通風換氣，限制探視，減少交叉感染的機會。

3.3 人工真皮血管化的觀察 人工真皮和皮片類似植入后有個血管化的過程，只是人工真皮其血管化進程較皮片緩慢。一般術后3天常規(guī)換藥，此時人工真皮呈粉紅色，硅膠膜和其下的人工真皮粘貼緊密。需密切觀察有無血腫形成及滲液的情況：早期的血腫經過積極的治療不影響人工真皮的血管化，而創(chuàng)面邊緣少量的滲出屬于正常組織反應。然后根據創(chuàng)面滲出情況2-3天更換敷料，術后10天左右人工真皮呈橘紅色，此時如果硅膠膜和其下的人工真皮分離可掀起硅膠膜改用凡士林覆蓋以保持創(chuàng)面的濕潤。術后2周人工真皮血管化基本完成，此時肉芽組織生長良好，肉芽內新生的毛細血管足以維持植皮的需要，可考慮皮片移植。

4 討論

足踝部骨與軟組織缺損的修復一直困擾著整形外科，燒傷科，骨科。尤其是中小面積的骨與肌腱外露，往往需要帶蒂皮瓣甚至游離皮瓣進行修復，供區(qū)創(chuàng)傷大，受區(qū)臃腫，嚴重影響美觀。1980年yannas和burkezai[1，2]研制出一種雙層的人工真皮，其來源于豬腱的膠原蛋白，上層為硅膠膜，可以保護創(chuàng)面的侵入傷口和防止創(chuàng)面承受過分的蒸發(fā)，下層為膠原蛋白海綿用于代替缺損的真皮，促進肉芽生長，同時可以通過成纖維細胞和毛線血管浸入使最初的膠原海綿逐漸降解而轉化為一種真皮樣的肉芽組織基質。2002年junkoy[3]提出重建真皮層后再移植表皮以減輕術后疤痕攣縮增生的理念。本世紀初日本gunze株式會社生產的人工真皮pelanc@（皮耐克）商品化以來，人工真皮逐漸用于大面積深度燒傷，肌腱的外露，并取得了巨大的成功，國內近幾年來有許多作者利用人工真皮修復軟組織缺損，肌腱外露并取得了理想的效果[4-5]然而人工真皮對骨缺損的修復鮮有報道。由于足踝部骨質以松質骨為主，在臨床上我們發(fā)現中小面積的骨質外露經過清創(chuàng)去除表層壞死的骨質后創(chuàng)面往往有明顯的滲血，這些滲血足以維持人工真皮的血管化進程。我們自2009年起應用人工真皮修復足踝部骨外露8例，均獲得滿意的效果。在臨床上我們發(fā)現要達到滿意的效果，護理上必須保證二點：1.首先要預防感染，對創(chuàng)面必須做培養(yǎng)，針對性應用抗生素，必要時可以使用vsd負壓引流以促進創(chuàng)面的干凈程度，對于人工真皮嚴重的感染是致命的，必須保持創(chuàng)面的干結，經常觀察創(chuàng)面的滲出。2.需加強宣教，囑患者患肢抬高，適當制動，同時禁止患肢下地，以利于靜脈回流，減輕水腫；在圍手術期徹底戒煙。當然人工真皮仍存在許多不知之處，比如住院時間長，住院費用高等不利因素，還需進一步的觀察與研究。

參考文獻：

[1] yannas iv bruke jf design of an artificial skin I basic design principle j biomed mater res. 1980：14（1）：65-81

[2] yannas iv bruke jf design of an artificial skin ii control of chemical composition j biomed mater res. 1980：14（2）：107-132.

[3] junko y neovascularization in artificial demis after secondary skin grating-scanning electron microscopic observation of molded blood vessels journal of kanazawa medical university 2002：27（3）：195-207。

[4] 首家保，蘆慎，王彤華等 皮能快愈敷料修復皮膚軟組織缺損的臨床應用[j/cd] 中華損傷與修復雜志（電子版）2010，5（3）：359-63.

[5] 周業(yè)平，于東安，張國安 人工真皮治療創(chuàng)傷后下肢軟組織缺損的初度研究[j/cd] 中華損傷與修復雜志（電子版）2009，4（1）：20-24 ），