楊國(guó)榮　高建華

褥瘡是臨床最常見的并發(fā)癥之一，是護(hù)理需要研究攻克的“頑癥”。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)褥瘡發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)報(bào)道， 148家急癥護(hù)理機(jī)構(gòu)褥瘡發(fā)生率為9·2%，?？漆t(yī)院及福利醫(yī)院里褥瘡發(fā)生率為23·0% ～27·5%[1]。褥瘡是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致組織壞死的壓力性潰瘍，是長(zhǎng)期臥床患者的并發(fā)癥之一。我們將本院2008年7月～2013年1月間，收治的長(zhǎng)期臥床患者360例進(jìn)行了預(yù)防褥瘡的護(hù)理，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

360例長(zhǎng)期臥床患者中，男200例，女160例，年齡20～90歲。臥床時(shí)間20～330d。入院時(shí)有5例在其他醫(yī)院或在家時(shí)已經(jīng)發(fā)生Ⅰ～Ⅱ度褥瘡，余者均無褥瘡發(fā)生。

2 護(hù)理程序與措施

2.1 學(xué)習(xí)有關(guān)知識(shí) 全科護(hù)理人員學(xué)習(xí)預(yù)防褥瘡的重要性及有關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任感，認(rèn)識(shí)到做好預(yù)防褥瘡工作不僅是對(duì)備受身心困擾的病人生命和健康的關(guān)懷，對(duì)病人人格的尊重，也是護(hù)理人員倫理道德和良好素質(zhì)的體現(xiàn)。

2.2 科內(nèi)護(hù)士分為兩大組 分別由兩位素質(zhì)較好的護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)，將病人防治褥瘡的護(hù)理工作作為護(hù)士的主要職責(zé)之一。病人入院時(shí)查看骨隆突部皮膚受壓情況。各班護(hù)士嚴(yán)格交接，床邊檢查病人情況，做到天天查、班班交。

2.3 更換體位 白天每隔2h翻身1次，夜間每隔3h翻身1次，如果病人側(cè)臥時(shí)床鋪與病人背部呈直角，既完全側(cè)臥，重力全部落到髂棘骨隆突處，而側(cè)臥時(shí)保持病床與病人背部呈<40°，背部墊軟枕，使一部分重力落在軟枕上，另一部分重力落在臀大肌上，由于軀體接觸床鋪的面積擴(kuò)大，使壓力分散，減輕了粗隆部的壓力。同時(shí)雙下肢保持屈曲稍錯(cuò)開的功能位，兩膝間墊薄枕，以免骨隆突處皮膚互相受壓及改善血液循環(huán)、在骶尾部骨隆突處可使用茶葉墊代替以往的海綿墊，涼液墊放在枕部、肩部及臀部等骨突處，利用墊內(nèi)液體的波動(dòng)，減輕局部的壓力，并定時(shí)更換涼液墊。協(xié)助病人翻身時(shí)，應(yīng)將病人身體抬起，再挪動(dòng)位置，避免拖、拉、推，以防擦破皮膚，每次翻身后，沾少許50%酒精，以手掌大小魚際部分緊貼皮膚，作壓力均勻向心方向按摩受壓部位， 3～5min/次，以促進(jìn)受壓部位的血液循環(huán)。

2.4 保持皮膚清潔和干燥 防止皮膚受到污物的刺激與細(xì)菌的污染，如有大小便污染時(shí)，必須隨時(shí)清洗和更換尿墊以免皮膚受刺激。床鋪要經(jīng)常保持清潔干燥，平整無碎屑，被服污染要及時(shí)更換。男性患者放置尿瓶或小便器，不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚。在易患褥瘡部位用凡士林涂抹，能緩解局部垂直壓力，減少皮膚的擦傷。碘伏、乙烯雌酚油涂抹在易患褥瘡部位很有效果[2]。

2.5 發(fā)現(xiàn)受壓皮膚出現(xiàn)硬結(jié) 在減壓的同時(shí)專人護(hù)理給予冰袋冰敷，注意觀察局部皮膚顏色，溫度，硬結(jié)大小，保護(hù)好皮膚，防止磨損，硬結(jié)消退后應(yīng)及時(shí)停止冷敷，一般冰敷的時(shí)間每次不應(yīng)超過30分鐘，每天2-3次。

2.6 已經(jīng)發(fā)生褥瘡的患者 局部治療褥瘡的西藥較多，主要治療原則是抗菌消炎。在使用抗生素前，應(yīng)做分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。有將碘伏注入已抽盡水泡內(nèi)液的Ⅱ期褥瘡水泡中的報(bào)道， 平均26h后創(chuàng)面均干燥，逐漸結(jié)痂脫落。碘伏注入泡內(nèi)能直接作用于真皮層創(chuàng)面，在殺菌的同時(shí)可消除炎性滲出，同時(shí)未破的表皮起保護(hù)創(chuàng)面加快愈合作用[3]。Ⅱ、Ⅲ期褥瘡清創(chuàng)后局部濕敷常用藥有：普通胰島素0·3ml加生理鹽水20ml、新潔爾滅酊、0·5%呋喃西林、慶大霉素8萬U加生理鹽水10ml、0·5%甲硝唑等[4]。

用慶大霉素注射液加塞霉安粉外敷，再用紅外線照射20min， 1-2次/d，直至褥瘡愈合為止。有研究者提出了一個(gè)簡(jiǎn)便的新方法，即用塑料袋罩住創(chuàng)面，向袋內(nèi)送入純氧，幾分鐘內(nèi)可見壞死組織液化，活組織變紅，達(dá)到去腐生肌、清創(chuàng)的目的，可使?jié)兠嫜杆儆?。具體做法為：局部創(chuàng)面可用一次性人工肛袋貼在四周，下方剪一個(gè)小孔，通過常規(guī)吸氧裝置中的濕化瓶，將氧氣吹至創(chuàng)面，流量調(diào)節(jié)為5～6L/min， 20min/次， 2次/天[5]。還可用中藥云南白藥噴敷以及三七鮮葉外敷、麝香浸泡液濕敷等，均可促進(jìn)Ⅱ、Ⅲ期褥瘡的愈合。

2 討論

目前把褥瘡發(fā)生的原因歸納為4種因素，即壓力、剪切力、摩擦力及潮濕。其首要因素是壓力施加于骨的突起部位，當(dāng)小動(dòng)脈灌注壓在45～50mmHg，并持續(xù)足夠的時(shí)間后，就會(huì)引起組織損傷。但據(jù)Gossens報(bào)道，剪切力作用于皮膚深層，引起組織相對(duì)移位，切斷較大區(qū)域血供，比垂直方向的壓力更具危害[9]。如仰臥患者抬高床頭時(shí)，坐輪椅患者的身體前移傾向時(shí)，均能在骶尾及坐骨結(jié)節(jié)部產(chǎn)生較大的剪切力，極大程度地降低引起組織血流停止所需的壓力。如100g/cm2的剪切力能使引起血管完全閉塞的壓力降低50%，從而誘發(fā)褥瘡。床鋪皺折不平、存有渣屑等，使得摩擦力增加， Gossens指出，摩擦力是機(jī)械力作用于上皮組織，能去除外層的保護(hù)性角化皮膚，增加對(duì)褥瘡的易感性[6]。隨著增齡，認(rèn)知功能有不同程度的減退，現(xiàn)在認(rèn)為認(rèn)知功能損害也是褥瘡發(fā)生的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，由此可見，老年人是褥瘡發(fā)生的高危人群。在360例患者中，除5例在入院時(shí)已經(jīng)發(fā)生Ⅰ至Ⅱ度褥瘡?fù)ㄟ^治療好轉(zhuǎn)和痊愈外，其余355例我們均按預(yù)防褥瘡的措施給予護(hù)理，未發(fā)生新的褥瘡患者。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張長(zhǎng)惠·采用評(píng)分法針對(duì)危險(xiǎn)因素預(yù)防褥瘡·國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理分冊(cè)， 1996， 15 （5）： 20·

[2] 沈佩章·碘伏、乙烯雌酚預(yù)防褥瘡的護(hù)理體會(huì)·實(shí)用護(hù)理雜志， 1997， 13 （12）： 624·

[3] 張華·褥瘡水皰水內(nèi)注入碘伏治療效果觀察·護(hù)理研究， 2002， 16 （3）： 146·

[4] 吳海華·褥瘡防治新進(jìn)展·上海護(hù)理， 2003， 5（3）： 51～52·

[5] 呂蘭珍，章玉珍·巧用一次性人工肛門袋氧療治療褥瘡·實(shí)用護(hù)理雜志， 2002， 18 （8）： 36·

[6] 游繼武·以科研為基礎(chǔ)的褥瘡護(hù)理·國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理分冊(cè)， 1999， 18 （12）： 561·