嚴素芬

人工髖關節(jié)置換術是指用生物相容性和機械性能良好的材料制成的一種類似人體骨關節(jié)的假體，利用手術方法將人工關節(jié)置換被疾病或損傷所損壞的關節(jié)面，其目的是切除病灶，消除疼痛，恢復關節(jié)的活動與原有功能。越來越多的報道表明人工髖關節(jié)置換科顯著改善患者的生活狀況，獲得滿意的預后，其手術適應癥不斷擴大。在獲得良好預后的過程中，臨床護理工作的重要性越來越顯著。如何配合早期康復鍛煉進行護理更是關鍵問題。與此同時，隨著材料科學的進展，更多型號的假體應用到臨床，給臨床護理工作帶來很大的挑戰(zhàn)。

【關鍵詞】髖關節(jié)置換；臨床護理

1 目前存在的困難

髖關節(jié)置換術中根據(jù)不同疾病，采用不同手術技術，并且應用不同類型的假體，即使在同種假體中，也有不同型號，具體情況極為復雜。此前雖然有一些專家提出相關護理臨床路徑，并建議在護理工作中廣泛使用，但大部分地區(qū)的護理工作者仍對此方面知識了解不夠，在臨床護理工作者遇到種種困難，甚至影響患者的預后，包括關節(jié)脫位等并發(fā)癥屢見不鮮。通過臨床護理工作中的體會，結合相關文獻，考慮其原因如下。

1.1 知識結構的欠缺

髖關節(jié)置換術，按照固定原理，分為生物固定型和骨水泥固定型；按部位，分為全髖關節(jié)置換、半髖關節(jié)置換、人工股骨頭置換，甚至還有股骨頭表面置換術；按材料，股骨頭和髖臼杯又有金屬和陶瓷之分；即使同一種假體，也有不同柄長、不同股骨頭大小、不同股骨頸長之分；按照手術入路，有前外側入路、外側入路、后外側入路、后側入路以及其他改良入路等多種手術入路；按照手術目的，分為初次置換和翻修術。所有這一切組合起來，形成一個龐大而復雜的系統(tǒng)。即使是骨關節(jié)科專業(yè)護理人員，也需要很長的時間來重新學習相關知識，絕大部分護理人員存在著不同程度的知識欠缺，在護理工作中會遇到不同程度的困難。

1.2 對髖關節(jié)置換手術相關護理工作的重視不夠

在我國許多地方，尤其在基層醫(yī)院，關節(jié)科作為一個四級學科仍沒有獨立出來，僅為骨科里的一個醫(yī)療小組。承擔相關護理的人員通常為大骨科的護理工作者甚至是外科的護理人員。在進行相關髖關節(jié)置換術后患者護理時也沒有進行相關的培訓，對髖關節(jié)置換這種特殊的手術認識不清，對所有患者護理工作一視同仁，甚至影響患者的預后。

1.3 醫(yī)護配合不佳

對于每一位髖關節(jié)置換的患者，因其疾病不同、手術方式選擇不同、具體假體不同以及術中狀況的差異，在臨床護理方面也都有一些具體的差異。對于此類患者，醫(yī)護雙方需仔細交接，互相告知應注意的情況，以便防止并發(fā)癥的產(chǎn)生，同時亦能讓治療工作順暢的進行。而在我國大部分地區(qū)，這些方面存在很大的欠缺。

2 護理準備工作

人工髖關節(jié)置換術作為一類特殊的手術，有著其特有的特征，術后并發(fā)癥種類也多見[4，5]。對于開展此類手術較多的科室，需要形成一個專業(yè)的護理團隊，做好護理準備工作。

2.1 完善知識，專病專護

對于有條件的醫(yī)院和科室，最好進行正規(guī)的培訓，達到所有護理工作人員均能熟練掌握髖關節(jié)置換護理相關知識。而如果條件不足或者開展此類手術的初期，一個專業(yè)護理小組很有必要。成立髖關節(jié)置換相關護理專業(yè)小組，并進行有效的培訓，學習相關知識，掌握相關護理要點，對臨床中可能發(fā)生的并發(fā)癥要了如指掌，能早期發(fā)現(xiàn)問題，防止并發(fā)癥的產(chǎn)生。實施專病專護，可顯著降低護理難度。

2.2 建立護理工作臨床路徑，將護理工作規(guī)律化、系統(tǒng)化

髖關節(jié)置換手術雖種類繁多，具體情況極為復雜，但在術前術后護理上還是大體相同，有規(guī)律可循的。此類手術與其他疾病的護理差異很大，建立護理工作臨床路徑，包括術前護理、術中護理、術后護理及隨訪、出院指導及定期檢查及反饋等方面[2]，指導進行規(guī)律護理，對于減輕工作難度，培養(yǎng)護理工作人員很有必要。

2.3 做好醫(yī)護配合工作。

疾病治療越復雜，相關護理工作的難度一般也越困難。髖關節(jié)置換術后康復鍛煉和預防并發(fā)癥的產(chǎn)生極為重要。建立良好的醫(yī)護交接班制度，使髖關節(jié)置換病人的具體情況在醫(yī)護之間順暢傳達。作為護理人員而言，可以根據(jù)具體醫(yī)療建議進行護理工作，同時配合進行康復鍛煉，作為醫(yī)生而言，能是治療方案和康復鍛煉的方式有效實行起來，并早期發(fā)現(xiàn)可能的并發(fā)癥。僅有如此，才能使患者達到滿意的預后。

2.4 應用新技術、新儀器

髖關節(jié)置換術后的患者，術后即可以開始功能鍛煉，但與其他手術不同的是，根據(jù)手術及假體的不同，鍛煉方式有所不同。此時，應用一些儀器進行輔助鍛煉很有幫助。氣墊床、丁字鞋、雙下肢靜脈泵、CPM、彈力襪等是經(jīng)常應用的設備。而其他的諸如微波治療儀、半自動助行器、水療等輔助方式也越來越多見。

3 精心護理，個體化實施護理工作

髖關節(jié)置換患者在住院期間的護理需有計劃性、預見性、針對性，個體化實施護理工作。在整個住院過程中護士承擔管理、設計、協(xié)調患者知情參與的宣教，扮演了促進臨床護理的實施、評價、修正不足并進行變異觀察報告角色，并需要患者從被動接受治療護理變?yōu)橹鲃臃e極參與配合。護理工作從患者入院的那一刻開始，到患者出院時為止，貫穿始終。但對于髖關節(jié)置換患者，術后護理是護理工作的重中之重。

3.1 術后6h護理

不管是何種手術，術后第一個6h是護理工作的重點。此時，患者還未從麻醉中恢復過來，根據(jù)麻醉方式的不同，實施全麻護理常規(guī)或者椎管內麻醉護理常規(guī)。對于髖關節(jié)置換患者，應詳細詢問患者手術情況，包括手術方式、假體選擇、手術時間、術中出血及輸血量、術中意外事件等，評估患者一般狀況。同時應重點監(jiān)測患者神智、血壓、心率、引流量、傷口滲血、尿量情況，結合患者既往病史，控制輸液量及輸液速度，防止心衰等情形的產(chǎn)生[6]。若考慮有異常變化，應及時告知醫(yī)生進行處理。再次向患者家屬或陪護人員再次說明應注意的情形。在此過程中，有兩點容易被忽視：一點是引流管通暢與否，另一點是應根據(jù)具體術式選擇患肢體位[7，8]。

3.2 術后血腫的觀察與護理

髖關節(jié)置換術后血腫形成是常見的并發(fā)癥，有文獻報道[9]其發(fā)生率占全髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥的22.2%。術后護士重點觀察病人引流管內引流液的顏色、傷口敷料浸濕的范圍變化和血常規(guī)監(jiān)測的血紅蛋白變化。當發(fā)現(xiàn)患者臨床表現(xiàn)為：引流液的顏色持續(xù)不變、傷口敷料浸濕范圍不斷增大、血常規(guī)發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)性血紅蛋白下降時，需及時通知醫(yī)生進行有效的處理。護理的重點是保證引流通暢；密切觀察病人手術部位有無腫脹、皮膚發(fā)緊；觀察包扎的有效性；注意保持筋膜下和皮下引流管通暢；。

3.3 感染的觀察與護理

各篇文獻報道中感染發(fā)生率各有不同。人工關節(jié)置換術后，無論是急性、亞急性或慢性感染，都會產(chǎn)生嚴重后果，最終導致假體松動，手術失敗。感染的原因包括無菌操作不嚴格、手術操作粗暴、止血不徹底、術后引流不暢等。張明學等[10]報道，改變護理模式，嚴格遵守規(guī)章制度，預防和減少細菌污染以及合理使用抗生素是預防感染的有效方法。在護理工作中，加強消毒隔離制度，在護理操作中嚴格無菌原則，密切關注患者傷口的紅、腫、熱、痛及滲出，早期發(fā)現(xiàn)并處理局部感染能顯著降低髖關節(jié)感染發(fā)生率[11]。觀察包括：（1）疼痛：以靜止痛、緊張感覺、鈍痛和發(fā)熱具有代表性。如果存在內置物的松動，會出現(xiàn)負重時疼痛或旋轉運動時的疼痛。如上床和睡覺前的活動；（2）發(fā)紅：要特別注意的范圍、部位（瘢痕區(qū)、腹股溝、大腿和臀部）和發(fā)紅隨時間變化而變化的情況；（3）腫脹：皮膚因水腫而發(fā)亮，可觸及的液性包快（血腫、膿腫）；（4）瘺管：要注意出現(xiàn)的時間大小（瘺管造影），分泌物的性狀（漿液性、膿性或血性）和量[9]。

3.4 深靜脈血栓（DVT）的觀察與護理

DVT 是髖關節(jié)置換術后最常見的并發(fā)癥，發(fā)病率 40%～70%，DVT 繼發(fā)的肺栓塞發(fā)生率在 4.6%～19.7%，如不采取積極的預防措施，0.5%～2%的肺栓塞病人有死亡的危險[12]。術后因長時間被動體位，術中病人制動，仰臥和麻醉可使周圍靜脈舒張，加之術中止血帶的使用，術后臥位，由于疼痛及預防脫位的發(fā)生，使肢體處于被動體位，都能使患者靜脈血流緩慢，易發(fā)生 DVT。在術后1-4天內應密切注意 DVT 發(fā)生。當患者出現(xiàn)疼痛，腓腸肌或大腿肌肉的壓痛，單側小腿腫脹、低熱、脈搏加快、皮膚發(fā)干、潮紅，局部皮溫增高等癥狀的時候，表明有可能發(fā)生 DVT，應及時告知醫(yī)師進行相應的檢查和治療。同時注意患者有無胸悶、氣短、心率增快、煩躁不安等肺栓塞癥狀，若同時有血壓進行性下降，應高度懷疑肺栓塞的可能，需立即處理，通過靜脈造影和多普勒彩超可以確診[4，13]。護理需做到：（1）保持傷口引流通暢，使引流裝置處于負壓狀態(tài)，密切觀察傷口引流物的量和顏色；（2）抬高患肢，使之高于心臟水平，以促進靜脈回流，減少水腫；（3）指導、協(xié)助患者盡早主動或被動運動，以加快靜脈血流速度，減輕水腫，改善血流動力學，使紅細胞聚集結構破壞，防止血栓形成。目前在護理工作中，雙下肢靜脈泵的應用顯著的降低了DVT的發(fā)生率。

3.5 髖關節(jié)脫位的觀察與護理

髖關節(jié)脫位是髖關節(jié)置換術后常見的并發(fā)癥之一，文獻報道發(fā)生率約為0.3%～4%[12]?；颊咄尾考∪饧×档汀⒓袤w安放位置不當、假體大小不合適、多余組織殘留、術后搬運不當、體位安放錯誤、康復鍛煉過早是最常見的原因[14]。一旦發(fā)生，將會顯著影響患者預后。在護理過程中，需告知患者病情進展，消除其恐懼心理及急于活動的心理。同時，制定正確的臀中肌及股四頭肌肌力訓練方式、采用正確的搬運方法、配合正確的康復鍛煉、在初次下地前做好準備、在早期活動過程中正確上下床和應用助步器很有必要[15]。需注意水泥型假體、生物型假體、人工股骨頭置換、半髖置換術后患者下地活動時間不同，髖關節(jié)活動范圍也不同。如果使用的是骨水泥固定型假體，又是初次接受THA，且術中也未植骨、未發(fā)生骨折，則術后3d即可下地練習步行；如為生物型假體，最早術后兩周才可下地部分負重；如為髖關節(jié)翻修術；下地練習步行的時間則推遲至術后3周。最好在每天都告訴患者可以采取的活動及鍛煉方法[16]。

3.6 其他并發(fā)癥的觀察與護理

髖關節(jié)置換術后其他并發(fā)癥包括褥瘡、肺炎、泌尿系感染、嚴重疼痛等。高危、高齡患者由于其身體素質差、環(huán)境適應能力差和機體抵抗力差等特點，更容易出現(xiàn)此類并發(fā)癥[17]。術后護理應鼓勵患者進易消化的高蛋白、高維生素、高熱量和粗纖維飲食，并多飲水，避免便秘和泌尿系感染；指導患者注意個人衛(wèi)生（排痰、漱口等），應鼓勵病人有效咳嗽、咳痰，晨起行擴胸鍛煉肺活量，必要時做霧化吸入；經(jīng)常翻身叩背、按摩受壓部位，要經(jīng)常變換體位，骶尾部每2h抬高按摩1次，保持皮膚清潔，床單平整，干燥[18]。對于嚴重疼痛的患者，應分析其原因，排除血腫、神經(jīng)損傷、再骨折等軀體損傷的原因后，對患者進行心理上的輔導，消除其恐懼心理，再配合適當?shù)墓δ苠憻?，恢復其行走的信心?/p>

4 精心護理，個體化實施護理工作

4.1 規(guī)范髖關節(jié)置換護理治療方法

在工作中，逐步更新護理團隊的知識，并精心進行護理評估和護理隨訪，將護理有益經(jīng)驗形成準則，易于推廣。并將護理工作與護理科研結合起來，更新護理臨床路徑，形成整體護理的一種工作模式。在護理程序的基礎上，增加有益內容，清除、簡化、合并不必要的重復的內容，通過在髖關節(jié)置換手術病人中的應用，達到高質量、高效能、低成本的護理需求[1，2]。

4.2 舒適護理理念

舒適護理是一種有效的護理模式，是一門綜合性學科，它通過對護理活動和舒適的研究，使人生理、心理、靈性達到最愉快的心態(tài)，或縮短、降低其不愉快的程度。它涵蓋了整體護理和人性化照護，貫穿于整個護理工作的始終，并滲透于每次具體的護理行為中，加強了護患交流，密切了護患關系，進一步提高了護理服務質量并真正做到人性化服務。髖關節(jié)置換術是近年來骨科手術常見之一，對患者實施舒適護理，對術后預防并發(fā)癥的發(fā)生及雙下肢功能的早日恢復起到重要的作用。有報道[19]稱將舒適護理貫穿于整個髖關節(jié)置換護理過程中，及時了解患者需求，對癥護理和康復指導，使患者獲得了相關疾病的知識并愉快積極的配合治療，恢復正常的自理能力，取得了良好的效果。

4.3 循證護理觀念

循證護理是目前國際上最新的護理理念之一。循證是臨床護理的基礎，并蘊含在臨床護理之中。在護理過程中出現(xiàn)問題時，通過對患者進行循證護理，尋找循證支持，制定及實施護理方法，具有理論支持，護理計劃對患者及家屬有說服力，使其配合護理指導，調動了其主觀能動性，能改善患者的預后，減少意外再次發(fā)生幾率。對于髖關節(jié)置換的患者，在并發(fā)癥方面成立循證護理小組，掌握循證的實踐程序及實施步驟，根據(jù)所提出的問題進行系統(tǒng)的文獻查尋，以尋找來源于研究領域的實證，并對證據(jù)的真實性、可靠性及臨床實用性作出評價，確定護理方案，以護理問題為出發(fā)點，將科研結果、臨床專業(yè)知識、經(jīng)驗和病人的需求相結合，使護理人員的直接經(jīng)驗和間接經(jīng)驗在實踐中得到充分應用，可取到良好的效果。

髖關節(jié)置換術后護理較為復雜，且難以掌握。在最近幾年新的理念不斷出現(xiàn)，護理工作有了較大的發(fā)展。重視髖關節(jié)置換術后護理工作，在臨床中勇于實踐，勇于創(chuàng)新，配合醫(yī)生的手術治療和術后康復，應用規(guī)律化、系統(tǒng)化、整體化護理原則，為每位患者制定個體化護理方案，結合國內外最新研究進展，能有效促進患者術后恢復。

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