衛(wèi)敏 夏婷 胡曉玲

【摘 要】腦梗塞是指腦部動脈硬化，血栓形成，使腦部血流受阻，導致血流受阻區(qū)腦組織的壞死，腦干是人生命中樞的所在地，腦干梗塞起病急，危及生命，臨床表現(xiàn)主要為意識障礙、偏癱或四肢癱瘓、高熱、吞咽及發(fā)音困難等。重癥剝脫性皮炎型藥疹是由藥物引發(fā)的嚴重性皮疹，潛伏期長，一旦發(fā)作即累及全身皮膚及內(nèi)臟，極易并發(fā)感染加大患者死亡風險，我科于2013年2月收治一例腦干梗塞氣管切開術后并發(fā)重癥剝脫性皮炎型藥疹的患者，經(jīng)過積極的對癥治療及精心的護理后患者全身皮膚90%以上基本愈合，原發(fā)病好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)報告如下。

【關鍵詞】腦干梗塞；氣管切開術；剝脫性皮炎型藥疹；護理

1 病例介紹

患者男，36歲，因“意識障礙8小時”于2013年2月5日上午6：25入院，急診CT示腦干梗塞，雙肺慢性支氣管炎，右下肺部感染，轉(zhuǎn)入我神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護室，入院診斷：1、腦干梗塞；2、肺部感染；3、上消化道出血。入院后患者意識呈昏迷狀，噴射性嘔吐一次，均為咖啡色為內(nèi)容物，伴小便失禁，給予留置胃管、留置導尿。下午3：58患者突發(fā)呼吸心跳停止，立即給予心臟胸外按壓、球囊輔助呼吸、藥物治療等，約2分鐘后患者恢復自主呼吸，血氧飽和度在60%～70%間波動，立即請耳鼻喉急會診給予氣管插管，請綜合ICU急會診于下午5：00急轉(zhuǎn)往ICU，在ICU治療期間行氣管切開、呼吸機輔助通氣治療。2月19日患者病情好轉(zhuǎn)完全脫離機械通氣后轉(zhuǎn)入我神經(jīng)科監(jiān)護室繼續(xù)治療， 2月24日面部明顯水腫，舌頭腫大外垂，眼瞼球結(jié)膜水腫，眼底出血，口腔黏膜多處潰瘍伴出血，全身皮膚可見大面積紅色皮疹，請皮膚科會診，給予抗過敏治療未見明顯好轉(zhuǎn)，2月27日患者全身可見大面積紅疹及大水皰形成，軀干及四肢較重，并伴多處大面積皮膚破損及粘膜糜爛，再次請皮膚科會診后確診為重癥剝脫性皮炎型藥疹，經(jīng)積極救治，精心護理后患者全身皮疹消退，破潰處皮膚基本愈合，于3月29日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷：1、腦干梗塞并四肢癱瘓2、剝脫性皮炎

2 分析病情制定護理計劃

2.1 分析病情 此患者為大面積腦干梗塞腦復蘇氣管切開術后，肺部嚴重感染，四肢癱瘓，機體抵抗力低下，在疾病的治療過程中并發(fā)剝脫性皮炎型藥疹，全身90%以上皮膚出現(xiàn)紅腫破潰，病情危急，如若治療不及時或者護理不當，極易因全身衰竭及繼發(fā)感染而導致患者死亡

2.2 護理問題 針對患者病情及現(xiàn)狀提出護理問題，即皮膚完整性受損、有感染的危險、吞咽障礙、清除呼吸道無效、軀體移動障礙、低于機體需要量、營養(yǎng)失調(diào)等等

2.3 護理目標 配合醫(yī)生進行對癥治療，保持呼吸道通暢，保護臟器功能，提供足夠的營養(yǎng)，維持機體水電解質(zhì)平衡，積極治療原發(fā)病，預防繼發(fā)感染及其它并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 制定護理計劃 制定24h護理計劃，每日遵醫(yī)囑按時按需按量高質(zhì)量完成各項治療及護理工作

3 護理措施

3.1 尋找并去除過敏原 患者出現(xiàn)皮疹后立即停用一切正在使用的或曾經(jīng)使用過的可疑及高致敏性藥物，給予高度的重視，配合醫(yī)生積極救治。

3.2 密切觀察病情

3.2.1 密切觀察患者意識狀態(tài)，瞳孔大小及對光反射情況；觀察患者呼吸、體溫、脈搏、心率、血壓等生命體征的變化；觀察患者尿量、皮膚的顏色、彈性、破潰糜爛的程度、滲出液的顏色和性質(zhì)。及時向醫(yī)生匯報病情準確記錄處理措施。

3.2.2 觀察及預防并發(fā)癥 ①患者曾嘔吐咖啡色為內(nèi)容物且在治療期間需使用大劑量糖皮質(zhì)激素，為預防應激性潰瘍，遵醫(yī)囑給與抑酸、保護胃黏膜藥物，并嚴密觀察胃液顏色，是否出現(xiàn)嘔血及黑便等癥狀，如有上述癥狀應及時做胃內(nèi)容物潛血試驗及大便潛血試驗，監(jiān)測患者凝血功能。②患者水皰及皮損面積大，水皰皰面薄易剝落，破損處滲液多，體液流失量大，易引發(fā)電解質(zhì)紊亂、急性腎功能衰竭，故應記錄24h出入量，嚴密監(jiān)測腎功能，與此同時各類治療性藥物的使用也可能導致藥物性肝臟損傷，應嚴密觀察有無皮膚和鞏膜黃染癥狀③妥善固定氣管套管，預防氣管套管意外脫出，保持呼吸道濕潤通暢，持續(xù)氣管切開出氣道濕化，定時吸痰，預防氣管套管堵塞④由于患者全身皮膚受累，翻身過頻易加重皮膚破潰，增加皮膚感染風險，不利于愈合，若翻身間隔時間過長，背部及臀部皮膚破潰伴長期受壓則易并發(fā)壓瘡，因此應使患者臥于氣墊床，定時按需翻身，預防壓瘡及皮膚感染⑤妥善固定尿管，做好尿道口護理，必要時行膀胱沖洗，預防泌尿系感染。

3.3 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度 限制外來人員探視次數(shù)及時間，加強手衛(wèi)生管理，醫(yī)護人員及家屬進入監(jiān)護室應穿隔離衣及拖鞋，戴帽子、口罩，接觸病人前后均應洗手，或用速干手消毒劑替代手部消毒，監(jiān)護室內(nèi)每日用動態(tài)空氣消毒儀消毒3次，保持患者使用的的床單及被套干燥、清潔、平整、柔軟，并以高壓蒸汽滅菌，定時或污染時更換。

3.4 皮膚護理

3.4.1 全身皮膚護理 定時開窗通風和換氣，保持室內(nèi)適宜的溫度和濕度有益于傷口的愈合，患者不穿衣褲充分暴露皮膚，用支架隔開被褥避免直接接觸皮膚，以達到暴露皮膚又不至使患者失溫的目的，抬高四肢并充分外展，保持腋下及腹股溝等皺褶處皮膚干燥，避免皮膚過度浸漬。對背部及臀部等受壓處皮膚以及未破潰處紅疹小水皰處皮膚可均勻外撒本院自制嬰兒粉，具有吸濕止癢，收斂消炎等作用，盡量保持皮膚完整讓水皰自行吸收。對未破潰處大水皰，先用0.5%活力碘消毒皰面皮膚后用注射器低位抽吸庖液，盡量勿使水皰破潰，再用無菌生理鹽水500ml+慶大霉素5支+地塞米松1支以單層紗布持續(xù)每日4次濕敷，每次30分鐘，預防皮膚感染。對未出現(xiàn)感染的破潰創(chuàng)面，用無菌生理鹽水清洗創(chuàng)面后，同上法濕敷，外噴重組人堿性成纖維細胞生長因子每日4次，可加快創(chuàng)面的愈合速度，二者交替進行。對已出現(xiàn)皮膚感染情況的破潰處皮膚，先用0.5%活力碘消毒感染創(chuàng)面，再用無菌生理鹽水徹底清洗膿性分泌物，外敷單層無菌紗布使之與創(chuàng)面充分平整貼合，以保護創(chuàng)面，最后外噴重組人堿性成纖維細胞生長因子，每日換藥1次，每次換藥時切勿揭去創(chuàng)面處覆蓋的紗布，可用無菌剪刀延邊剪去創(chuàng)面外多余紗布直至創(chuàng)面全部愈合，當創(chuàng)面分泌物較多時可增加換藥次數(shù)。

3.4.2 口腔、眼部及鼻腔黏膜的護理 每日行口腔護理2次，用生理鹽水棉球清潔牙齒、舌頭及口腔黏膜，去除痰痂，用碘甘油涂抹口腔潰瘍處每日3次，唇部可涂抹護唇膏。用抗生素眼藥水滴眼每日3次，睡前使用紅霉素眼膏。用生理鹽水棉簽及時清潔鼻腔內(nèi)分泌物，妥善固定留置胃管并更換膠布。

3.4.3 會陰及肛門部護理 妥善固定尿管，為防止陰莖和陰囊、陰囊和大腿內(nèi)側(cè)皮膚黏連及浸漬，可在陰莖及陰囊下放置干燥無菌紗布，每日更換，或污染時隨時更換。及時處理大便，大便后立即用溫開水洗凈肛門及臀部皮膚，再涂抗生素軟膏外撒嬰兒粉，預防皮膚感染潰爛。

3.4.4 氣管切開處皮膚護理 患者氣管切開處皮膚均已破潰感染，可見黃色膿性分泌物，需每日對氣管切開處傷口消毒換藥4次，每次用雙氧水棉球清洗傷口后用無菌生理鹽水洗凈殘留雙氧水，再用0.5%活力碘消毒傷口，最后用剪口紗布覆蓋氣管切開處傷口，保持氣管切開處周圍皮膚干燥。

3.5 用藥護理 嚴格按醫(yī)囑給予抗過敏、激素、丙種球蛋白、白蛋白、護腦、改善循環(huán)、復方氨基酸、脂肪乳、腸內(nèi)營養(yǎng)等支持治療，嚴密觀察藥物療效及不良反應，及時向醫(yī)生匯報。

3.6 飲食護理 患者意識昏迷吞咽功能完全喪失，不能經(jīng)口進食，皮膚大面積水皰及破潰每日流失大量蛋白質(zhì)造成低蛋白血癥，應從鼻胃管給予高蛋白、高熱量、富含維生素、低鹽易消化全流質(zhì)飲食，喂食時應抬高床頭30°～40°，循序漸進、少食多餐、緩慢給予，防止胃內(nèi)容物返流加重肺部及氣管切開處感染。

3.7 康復訓練 患者四肢癱瘓，全身皮膚受損，長期臥床，易導致關節(jié)僵硬，足下垂，待患者生命體征平穩(wěn)后給予肩關節(jié)、肘關節(jié)、腕關節(jié)、指關節(jié)、髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)、趾關節(jié)的床上肢體被動功能鍛煉，每天3次，每次30分鐘，給患者穿丁字鞋預防足下垂

4 小結(jié)

重癥剝脫性皮炎型藥疹病情重、變化快、危及生命，其治療以及護理對于腦干梗塞氣管切開術后患者病程長、難度大，若能及早發(fā)現(xiàn)重癥藥疹的先兆癥狀，盡快給予治療措施，便能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短病程，提高治愈率。在腦干梗塞氣管切開術后并發(fā)重癥剝脫性皮炎型藥疹患者的護理中，我們以豐富的臨床工作經(jīng)驗、熟練的操作技術以及有效的護理措施達到了預期的治療效果。

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