戚麗彬

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是一種新的治療復(fù)雜性腎結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)方法。是近年來開展的新技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、術(shù)中出血少、并發(fā)癥少、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快、容易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)。我院自2010年開始開展經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療腎結(jié)石20例，取得了良好的治療效果，現(xiàn)將手術(shù)配合要點(diǎn)及手術(shù)體會介紹如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組20例，男14例，女6例，年齡30-68歲，平均49歲。均經(jīng)靜脈腎盂造影或CT檢查明確診斷為腎結(jié)石。結(jié)石大小1.0-4.0㎝，患者均有不同程度的腰痛，鏡下血尿、膿尿或肉眼血尿癥狀，結(jié)石為柱型或鹿角型。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻后先取截石位，在膀胱鏡下向患側(cè)輸尿管內(nèi)插入F5輸尿管導(dǎo)管，并留置導(dǎo)尿管。然后再取俯臥位，腹部墊枕，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)留置的輸尿管導(dǎo)管內(nèi)連續(xù)推注生理鹽水，B超定位引導(dǎo)下行腎盞穿刺，引出尿液，成功后通過穿刺針置入斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺針在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，用F6-F18擴(kuò)張器逐一擴(kuò)大穿刺通道至F18，留置F18的Peel-away塑料薄鞘，自鞘管內(nèi)置入輸尿管鏡，確定結(jié)石位置，用鈥激光連續(xù)擊打結(jié)石，灌注泵大流量灌注生理鹽水，將碎石沖出，檢查結(jié)石無殘留后，腎盂內(nèi)留置雙J管，留置腎造瘺管，拔除Peel-away塑料薄鞘，7號線縫合穿刺口并固定造瘺管。

2 手術(shù)配合及護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備。

2.1.1 術(shù)前訪視 此手術(shù)是近年來開展的新技術(shù)，病人對此術(shù)式缺乏了解，因此手術(shù)護(hù)士前一日訪視病人，閱讀病歷，了解病人一般情況及各項(xiàng)生化常規(guī)檢查結(jié)果，向病人介紹手術(shù)方法、手術(shù)體位、注意事項(xiàng)及手術(shù)的先進(jìn)性、安全性，消除病人恐懼心理，緩解病人緊張心理，以良好的心態(tài)配合手術(shù)和治療[1]。

2.1.2 儀器及器械物品準(zhǔn)備 內(nèi)窺鏡設(shè)備一套、攝像系統(tǒng)、 冷光源、美國科醫(yī)人鈥激光碎石機(jī)、脈沖灌注泵、 PCNL腔鏡器械、 B超機(jī)、無菌敷料包、基礎(chǔ)器械、腎穿刺針、擴(kuò)張?zhí)坠堋?F18Peel-away塑料薄鞘、 斑馬導(dǎo)絲、F5輸尿管導(dǎo)管、F4.7雙J管、 F16氣囊導(dǎo)尿管、腎造瘺管、引流袋 、50ml注射器、神經(jīng)外科專用粘貼手術(shù)薄膜、 3000ml袋裝的0.9%生理鹽水、無菌保護(hù)套、灌注泵輸入水管、截石位專用腿架、俯臥位用骨科椎管翻身架 。

2.2術(shù)中配合

2.2.1 病人入室后建立上肢靜脈通道，連接輸液三通閥、延長管，便于術(shù)中麻醉術(shù)中用藥，采用氣管內(nèi)麻醉，病人先取截石位，腿架高度不超過30cm，在腘窩處墊薄軟枕以防壓迫腓總神經(jīng)，并用約束帶將膝部輕輕固定于腿架上，兩腿外展角度90-110度。在膀胱鏡下將F5輸尿管導(dǎo)管逆行插至患側(cè)腎盂，用50ml注射器注入生理鹽水50-100ml，使腎盂擴(kuò)張，便于經(jīng)皮腎鏡穿刺定位，并留置16號雙腔氣囊導(dǎo)尿管，注意保持輸尿管及導(dǎo)管無菌。再將病人由截石位換成俯臥位，至骨科椎管手術(shù)專用架于病人體下，腹部墊上軟墊，以限制腎臟隨呼吸活動，雙髖雙膝關(guān)節(jié)屈曲20度，避免因壓迫下腔靜脈回流不暢而引起低血壓。雙足部放于軟墊，使踝關(guān)節(jié)自然下垂，避免足背過伸，引起足背神經(jīng)損傷。保持導(dǎo)尿管和導(dǎo)管通暢，并將尿袋開放讓沖洗液直接流入污物桶內(nèi)。

2.2.2 常規(guī)消毒皮膚，鋪消毒巾后將神經(jīng)外科醫(yī)用粘貼膜沿開腹單皮膚一起粘貼固定，粘貼時注意粘貼膜引流袋一端置于手術(shù)野低位處，將引流袋放入污水桶里。協(xié)助術(shù)者將各種儀器擺放到位，連接好鈥激光光纖，檢測好鈥激光光纖設(shè)備，鈥激光參數(shù)為頻率0.5-0.8焦耳，功率8-10Hz，灌注水泵流量調(diào)至1.5L/min左右，壓力調(diào)節(jié)100cmH2O，以形成連續(xù)或脈沖較強(qiáng)的水流，連接各種導(dǎo)線、導(dǎo)管、包括攝像、光源導(dǎo)線、鈥激光光纖、灌注管等。用腎鏡尋找結(jié)石，并用鈥激光擊碎結(jié)石沖出，較大的結(jié)石用輸尿管鏡鉗夾出。術(shù)畢，常規(guī)放入F4.7雙J管，并于腎盂內(nèi)留置F16的硅膠雙腔導(dǎo)尿管，引流腎盂，觀察有無活動性出血，三角針7號線皮膚固定，接引流管貼敷料，術(shù)中密切觀察生命體征變化，沖洗液和尿液顏色，受壓部位情況及各肢體是否保持功能位，維持有效的呼吸循環(huán)功能。正確填寫手術(shù)護(hù)理記錄單及儀器使用登記，手術(shù)結(jié)束和護(hù)送途中，應(yīng)妥善保護(hù)腎造瘺管，以防脫落，認(rèn)真與病房護(hù)士交接班。

3 體會

3.1經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石均采用靜吸復(fù)合全身麻醉，體位的擺放應(yīng)按人體力學(xué)要求，既暴露切口，也減少壓力，以最大限度降低手術(shù)體位并發(fā)癥[2]。由于病人采取俯臥位，術(shù)中嚴(yán)密觀察病人的各項(xiàng)生命體征，特別是病人的血壓和呼吸，防止氣管插管打折或脫出。由于術(shù)中需要持續(xù)灌注，室溫調(diào)節(jié)22-26度，灌洗液要加溫至35-37度來有效保證正常體溫。

3.2 術(shù)中隨時觀察灌注泵的壓力、速度，壓力過高流量過大，會導(dǎo)致生理鹽水大量吸收引起水中毒，增加手術(shù)風(fēng)險，壓力低流量小，則很難保證術(shù)野清晰，不便于術(shù)中操作。

3.3 此類手術(shù)使用儀器設(shè)備較多，應(yīng)做到定位放置、防塵防潮、專人管理、定期維護(hù)，以保證其良好性能和延長其壽命，使用前后都應(yīng)做好檢查和登記。

4 小結(jié)

經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)是近年來泌尿外科開展微創(chuàng)治療腎結(jié)石的手術(shù)方式，對病人創(chuàng)傷小、出血少并、發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、可反復(fù)多次進(jìn)行，不需要大的切口對病人損害降低至最低限度，避免了開放性取石之痛苦，是目前治療復(fù)雜性腎結(jié)石最先進(jìn)的技術(shù)，該手術(shù)前準(zhǔn)備復(fù)雜，手術(shù)護(hù)士必須經(jīng)過?？茝?qiáng)化訓(xùn)練，熟練掌握各種儀器的性能，操作方法和使用原理，術(shù)中積極主動配合，密切觀察病情變化，才能縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)的安全性，是保證手術(shù)治療成功與術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1] 蘇依萊。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血原因及護(hù)理對策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，1（25）79-80

[2] 賈海燕。手術(shù)體位在手術(shù)中的作用[J].護(hù)理研究，2005，19（3）471.