潘英慧

二次換瓣手術(shù)因胸部切口下、縱膈間及心包腔等處粘連廣泛而又致密堅(jiān)實(shí)，因此切割或斷離粘連后的粗糙面滲血多，且不易徹底止血。肝硬化患者均存在不同程度的肝功能損害，并有不同程度的凝血機(jī)制障礙和低蛋白血癥，而脾功能亢進(jìn)引起血小板減少，均可引起出血傾向。因此合并肝硬化脾功能亢進(jìn)的患者二次換瓣手術(shù)難度大，而護(hù)理質(zhì)量的高低對(duì)于降低患者死亡率，改善預(yù)后起到重要的作用。

1 臨床資料

患者，女，56歲，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后23年，以“發(fā)作性胸悶，氣短，心悸4月余”為主訴入院，患者合并肝硬化，脾功能亢進(jìn)。心臟彩超顯示主動(dòng)脈瓣中量返流，二、三尖瓣大量返流，肺動(dòng)脈高壓。完善相關(guān)檢查后，在全麻低溫體外循環(huán)下行二尖瓣置換、主動(dòng)脈瓣置換、三尖瓣成形術(shù)。手術(shù)歷時(shí)6小時(shí)14分，術(shù)中出血經(jīng)自體血回收機(jī)回收后靜脈輸入。返ICU后嚴(yán)密觀察生命體征變化，觀察滲血量，應(yīng)用多巴胺、硝酸甘油，米力農(nóng)、鹽酸腎上腺素等多種血管活性藥物支持心功能。根據(jù)動(dòng)脈壓、左房壓、中心靜脈壓和心包縱隔引流量監(jiān)測(cè)結(jié)果補(bǔ)充血容量，靜脈輸入血漿1000ml，紅細(xì)胞8u，血小板1u治療量，定時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。做好心包縱膈引流管護(hù)理，有創(chuàng)通氣及氣道管理，基礎(chǔ)護(hù)理，心理護(hù)理。機(jī)械通氣5天后順利脫機(jī)拔管，術(shù)后第8天轉(zhuǎn)出ICU?，F(xiàn)患者已治愈出院。

2 護(hù)理措施

2.1心包縱膈引流管護(hù)理

患者心包縱膈引流管連接負(fù)壓引流瓶，妥善固定，保持引流管通暢，避免扭曲、打折、受壓、牽拉脫出。患者半臥位， 床頭抬高30°，定時(shí)擠壓胸管，保持足夠負(fù)壓以利于引流，預(yù)防心包填塞或胸腔積液。必要時(shí)接-10～-20cmH2O負(fù)壓吸引。同時(shí)注意防止負(fù)壓過(guò)大，引起出血或肺泡破裂。患者術(shù)后胸液較多，返回ICU第一小時(shí)，胸液量約300ml。給予左右徹底翻身，觀察引流液無(wú)明顯變化。每15～30分鐘計(jì)量并階段性計(jì)算累積量。如果連續(xù)3小時(shí)每小時(shí)引流量大于5ml/kg，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好開(kāi)胸探查準(zhǔn)備。若引流量突然減少或停止，要考慮心包填塞的可能性。護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)檢查結(jié)果給予輸血、止血等措施。

2.2呼吸道管理

返回ICU后及時(shí)拍床旁胸片，確定氣管插管位置，插管位置應(yīng)位于左右支氣管分叉即隆突上1～2cm處。明確插管型號(hào)及深度，聽(tīng)診雙肺呼吸音是否相同，觀察胸廓運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱(chēng)，記錄于護(hù)理記錄單，嚴(yán)格交接班。妥善固定氣管插管并給予四肢約束，防止非計(jì)劃性拔管。加強(qiáng)氣道濕化及胸部物理治療，按需吸痰，選擇合適型號(hào)的吸痰管。吸痰前后充分給氧，嚴(yán)格無(wú)菌操作，兩次吸痰中間利用簡(jiǎn)易呼吸器手動(dòng)加壓給氧。操作過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征變化。床頭抬高30°，保持呼吸機(jī)管道集水杯低于患者水平，及時(shí)傾倒呼吸機(jī)冷凝水，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。

2.3飲食管理

及早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度及濃度。觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，并觀察患者胃排空情況?；颊唛_(kāi)始進(jìn)食后，應(yīng)向患者詳細(xì)介紹飲食常識(shí)，指導(dǎo)其正確選擇食物，合理搭配。宜低脂、高糖、高維生素飲食，一般應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬、油炸、帶刺、辛辣的刺激性食物，戒煙酒，吃飯時(shí)注意細(xì)嚼慢咽，不要暴飲暴食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，飲食不宜過(guò)熱，口服藥片應(yīng)研成粉末沖服，以免損傷食管粘膜，誘發(fā)上消化道出血。

2.4基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理

觀察皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)，瘀斑等出血傾向。定時(shí)翻身，拍背，按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡?？谇蛔o(hù)理動(dòng)作輕柔，指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷，預(yù)防口腔黏膜及牙齦出血。術(shù)前加強(qiáng)宣教，告知ICU環(huán)境、制度，以及術(shù)后注意事項(xiàng)?；颊呷隝CU后實(shí)施人性化護(hù)理，及時(shí)給予心理社會(huì)支持，無(wú)論是否處于清醒狀態(tài)，均應(yīng)尊重與關(guān)心病人，與其交談，給予精神鼓勵(lì)；清醒后要讓病人學(xué)會(huì)應(yīng)用手勢(shì)、寫(xiě)字等非語(yǔ)言溝通方式表達(dá)其需求，以緩解焦慮、，恐懼等心理反應(yīng)。與患者建立良好的關(guān)系， 盡力消除不良刺激，增強(qiáng)患者的信心，積極配合治療。

2.5預(yù)防感染

醫(yī)務(wù)人員能自覺(jué)履行洗手依從性，接觸病人前后、無(wú)菌操作前注意手衛(wèi)生，采用流動(dòng)水洗手或者快速手消毒劑消毒雙手，預(yù)防相關(guān)交叉感染。嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止導(dǎo)管相關(guān)血流感染、尿管相關(guān)尿路感染。

3 討論

病程較長(zhǎng)的風(fēng)心病患者，心功能不全較重，特別是再次換瓣手術(shù)不易徹底止血和肝硬化可引起出血傾向。因此合并肝硬化脾功能亢進(jìn)患者行二次換瓣手術(shù)，術(shù)后出血較難控制，需要護(hù)士嚴(yán)密觀察各項(xiàng)生命體征，明確實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及意義，動(dòng)態(tài)觀察及監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并處理?？傊行ёo(hù)理及病情觀察對(duì)患者早日康復(fù)至關(guān)重要，有利于疾病早診斷，早治療，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高救治成功率。