羅德群

患者，女，46歲，因“反復(fù)右上腹脹痛不適2年”于2013年2月20日入院。查體：右上腹、中下腹深壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy's征陽性。輔助檢查：B超提示：膽總管囊腫，膽總管結(jié)石，膽管炎。腹部增強(qiáng)CT：1、肝左葉囊性占位或其他；肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張改變疑為膽總管囊腫所致，其它性質(zhì)病變待排；2、雙腎多發(fā)小囊腫或其它。完成術(shù)前準(zhǔn)備后，3月2日在在全麻下手術(shù)。術(shù)中行膽總管、胰十二指腸、胰頭胰腺鉤突、40%胃切除術(shù)及消化道重建，分別于膽腸吻合口后方和胰空腸吻合口后方置腹腔引流管2根。術(shù)畢全麻未清醒帶氣管插管、鎮(zhèn)痛泵回病房，呼吸道通暢，骶尾部有一4*4cm的一期褥瘡。置去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，面罩吸氧，心電監(jiān)護(hù)，接胃管、尿管、空腸營(yíng)養(yǎng)管、血漿管于床旁，骶尾部墊一軟枕。對(duì)患者進(jìn)行評(píng)詁，找出護(hù)理問題，制訂護(hù)理措施，進(jìn)行身心的護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1 術(shù)前準(zhǔn)備：①作好健康教育，說明各種檢查的目的及配合要點(diǎn)，協(xié)助完成B超、CT、X片、心電圖、抽血交叉配血等檢查。②術(shù)前3天口服慶大霉素8萬單位，3次/日。進(jìn)食清淡富營(yíng)養(yǎng)的低脂飲食。③術(shù)前晚行清潔灌腸，術(shù)晨置胃管、尿管。④與患者溝通交流，講解手術(shù)的方式及術(shù)中配合要點(diǎn)以及愈后，消除緊張恐懼心理。

2 術(shù)后護(hù)理：

2.1保持呼吸道通暢：①未清醒前，置去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，備吸痰器于床旁，必要時(shí)吸痰，以保持呼吸道通暢。②面罩吸氧5L/min。③清醒、生命體征平穩(wěn)后，取半臥位，協(xié)助翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽排痰。④霧化吸入，3次/日。

2.2觀察術(shù)后出血：①心電監(jiān)護(hù)P、R、BP、SPO2。②嚴(yán)密觀察傷口敷料有無血液浸濕并評(píng)估浸濕的量。③觀察血漿管引出液量，如果每小時(shí)大于200mlL通知醫(yī)生處理。④觀察神志、精神狀態(tài)、皮膚溫度、濕度、腹部體征。⑤遵醫(yī)囑輸入紅細(xì)胞懸液、冰凍血漿。

2.3引流管的護(hù)理：①將胃管、尿管、空腸營(yíng)養(yǎng)管、血漿引流管妥善固定，向患者及家屬交待相關(guān)注意事項(xiàng)，防止引流管扭曲、折疊、滑脫。②每日擠壓引流管，保持引流通暢，防止堵塞。③觀察引出液的顏色、量、性質(zhì)，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。

2.4褥瘡的護(hù)理：①臀部墊一軟枕，雙側(cè)交替并按摩受壓部位，尤其是骨骼粗隆處。②避免因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致已經(jīng)壓紅的部位繼續(xù)受壓，該部位下方墊一小棉圈。③保持床單、衣、褲干燥平整。④保持會(huì)陰部清潔干燥。

2.5疼痛的護(hù)理：①觀察鎮(zhèn)痛泵的使用效果，根據(jù)疼痛的程度調(diào)節(jié)泵量。②鎮(zhèn)痛泵停用后耐心傾聽患者的主訴，弄清疼痛的部位性質(zhì)，評(píng)估疼痛的程度。給予舒適的體位，與其交流或看電視等分散注意力。③必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予止痛劑，并觀察效果。

2.6血糖紊亂的護(hù)理：①胰頭切除后，血糖出現(xiàn)紊亂，因此測(cè)指尖血糖，3次/日，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素的用量。②醋酸奧曲肽注射液0.1g，皮下注射，q8h。

2.7營(yíng)養(yǎng)不良的護(hù)理：①遵醫(yī)囑靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)藥品[1]：10%的中長(zhǎng)鏈脂肪乳、18種氨基酸、人血白蛋白。②肛門排氣胃腸功能恢復(fù)后，用NS200ml經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管緩慢滴入[2]，無腹脹惡心嘔吐，第1天滴入38-40℃的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液500ml。無不適，第2、3、4、5日分別滴入全量的1/4、1/3、1/2、2/3，第6天全量2000ml，持續(xù)13天后（因經(jīng)濟(jì)原因）改用牛奶2000ml。③胃管撥除后，指導(dǎo)進(jìn)食高熱量、高維生素、低脂肪的流質(zhì)，少食多餐，逐步過度到軟食。

2.8嘔吐：患者開始進(jìn)食后，出現(xiàn)傾倒綜合癥狀。①給予少量多餐，避免進(jìn)食過甜、過咸、過濃的流質(zhì)，餐后少喝水并平臥10-20min后半臥位或起床活動(dòng)。②給予心理護(hù)理，解除患者的緊張心理。③囑保持良好的心態(tài)，促進(jìn)癥狀的緩解。

2.9潛在并發(fā)癥的防治：

2.9.1感染：①注意保暖，預(yù)防感冒，鼓勵(lì)深呼吸咳嗽排痰，防止肺部感染。②口腔護(hù)理，2次/日，③置尿管期間尿道口消毒， 2次/日，每天更換各引流袋，并注意無菌操作。④傷口敷料如有浸濕及時(shí)更換，行TDP照射傷口，2次/日。⑤合理使用抗生素。

2.9.2吻合口瘺：①觀察有無腹脹、腹痛。②觀察傷口敷料有無膽汁、胃腸液浸濕，有無糞臭味等異味。③觀察血漿引流管有無胃腸液引出，記錄量、顏色、性質(zhì)。④避免劇烈活動(dòng)，防止吻合口裂開。⑤加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合。

2.9.3粘連性腸梗阻：①指導(dǎo)活動(dòng)，早期因管道多傷口疼痛明顯，活動(dòng)受限且無耐力時(shí)，協(xié)助床上多翻身，輕揉腹部，病情好轉(zhuǎn)后協(xié)助下床活動(dòng)。②觀察有無腹脹、腹痛、肛門停止排氣、排便。

3 出院指導(dǎo)

3.1進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪的軟食，少食多餐。

3.2注意休息，適量活動(dòng)，防止感冒。

3.3如有腹脹、腹痛、肛門停止排氣、排便等不適及時(shí)復(fù)診。

3.4到腫瘤科作進(jìn)一步的化療等治療。

3.5空腸營(yíng)養(yǎng)管未撥，交待該管的注意事項(xiàng)。

4討論：

對(duì)患者的生理和心理進(jìn)行評(píng)詁，找出已經(jīng)出現(xiàn)和可能出現(xiàn)的護(hù)理問題，制訂出具有針對(duì)性的護(hù)理措施，并認(rèn)真落實(shí)到位，使護(hù)理問題都得到了有效的解決，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)好。通過對(duì)患者的護(hù)理，提高了科室護(hù)理人員對(duì)重大疾病、新手術(shù)、新業(yè)務(wù)的護(hù)理能力，標(biāo)志著我科的護(hù)理技術(shù)又上了一個(gè)新的臺(tái)階。

參考文獻(xiàn)：

[1] 林雨科.老年食管癌切除術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。臨床腫瘤學(xué)雜志，2002，7（2）：134-136。

[2] 吳泰璜.惡性腫瘤患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持.腫瘤防志雜志，2000，7（1）：77-79。