陸嬌嬌　封曉燕

腦梗死主要是由于供應腦部血液的動脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，導致局灶急性腦供血不足而發(fā)病。動脈導管介入治療急性腦梗死采用Seldinger法行股動脈穿刺插管至頸內動脈或椎動脈，在X線電視監(jiān)測下行碘造影，顯示血栓形成段的血管，局部給予高濃度溶栓藥物的治療方法。介入溶栓再通技術能夠縮短腦缺血的時間，最大限度地恢復腦的正常功能。此方法雖然具有相對較高的安全性，但作為一項微創(chuàng)性手術，也存在一定的風險，如何安全地度過圍手術期，提高手術的安全性，確保溶栓成功，圍手術期的觀察及護理是重要組成部分。 2010年8月，我們成功地護理了1例經動脈溶栓治療急性腦梗死患者，現(xiàn)將護理過程報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例簡介 患者男，54歲。因突發(fā)右側上下肢無力半小時于2010年8月4日13時急診入院?；颊哂诋斎罩形?2時30分在家中做家務時突然發(fā)病，表現(xiàn)為有側肢體無力，活動不能，講話口齒不清，家人將其急送我院。既往高血壓病史5年，不規(guī)則降壓治療；吸煙史30年，每天20支左右。入院時查體：神志清楚，BP165/95mmHg，不完全性運動失語，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，右側中樞性面舌癱，右側上下肢肌力1級，頭顱CT提示左側大腦中動脈主干閉塞，梗死面積較大，經與家屬進行積極有效的溝通后，家屬簽署動脈溶栓知情同意書。術程順利，術畢安返我科監(jiān)護室。住院10天后出院行功能鍛煉。出院時查體：口齒稍差，右側輕面癱，右側上下肢肌力4級。

1.2 治療方法 局部麻醉，在數(shù)字減影血管造影（DSA）下行右側股動脈穿刺插管，全身肝素化，腦血管造影發(fā)現(xiàn)病變部位，通過導管引導，在路徑圖導引下將微導管盡可能接近動脈或血栓，進血栓內部給予溶栓劑。首次應用尿激酶20萬u，溶于生理鹽水50ml中，應用注射器快速注射，然后應用尿激酶20～50萬u，溶于生理鹽水50ml中，應用微量泵自溶性導管泵入，速度1ml/min，每30min復查血管造影【1】。

2 護理指導

2.1 術前充分準備

2.1.1術前心理指導 積極健康的心理疏導，消除患者的緊張情緒。由于患者對動脈導管介入治療了解較少，認知上存在的一定的偏差，術前使用通俗易懂的語言向患者詳細講解動脈導管介入治療的基本過程，安全性及應注意的有關事項，緩解患者的緊張情緒，詳細解答患者的疑問。采用已成功的患者實例來接觸患者的恐懼心理。詳細了解患者的家庭情況、經濟狀況等，根據(jù)患者的個人情況，給予個性化的心理支持，幫助患者樹立造影的信心。

2.1.2術前準備 科學嚴謹?shù)男g前準備，避免術中術后不良反映。常規(guī)術前準備包括造影劑過敏試驗（碘過敏試驗）、普魯卡因皮試、青霉素皮試、腹股溝及會陰部備皮，抽血查血常規(guī)、肝腎功能、血糖、肝炎1號、凝血功能等，查心電圖、股動脈B超，并與介入室聯(lián)系，備齊溶栓藥物等。術前30分鐘常規(guī)肌肉注射魯米那鈉0.1g解除患者的緊張情緒，在患者左上肢或左下肢建立靜脈通道，以便醫(yī)生操作。

2.2 術中良好配合

2.2.1 一般護理 術中協(xié)助醫(yī)生擺好病人體位，準備好溶栓用的各種導管、導絲等醫(yī)療器械及搶救藥品，在醫(yī)生穿刺成功后根據(jù)醫(yī)生的要求及時注射造影劑和溶栓藥物，手術過程中持續(xù)心電監(jiān)護，隨時密切觀察病人生命體征，意識、瞳孔變化，隨時詢問病人有無頭痛、心慌等不適，注意病人的語言、肢體運動情況，密切觀察有無造影劑過敏及腦血管痙攣癥狀，配合醫(yī)生及時做好處理。

2.2.2術中心理護理 術前已經給病人進行了充分的思想護理，病人也以平靜的心態(tài)準備接受治療，但病人真正進入導管室準備接受治療時，約占2/3的病人首先表現(xiàn)出對導管室環(huán)境的陌生，繼而出現(xiàn)緊張，盲然在治療床上，表現(xiàn)四肢涼，末梢血管萎縮，出汗等癥狀，造成術中靜脈通路很難建立或液體外滲【2】。針對病人這些心理變化，我們從導管室內的光線，室內溫度都調整使病人處于最舒適狀態(tài)，各種搶救設備，如除顫器、心電監(jiān)護儀，有創(chuàng)血壓監(jiān)護及搶救藥品等都準備就緒，病人的主治醫(yī)，經治醫(yī)也陪病人到導管室，這一切都給病人一種視覺上的心理安慰，增加安全感，讓患者以最佳的心境接受治療。

2.2.3 危重護理 昏迷患者在溶栓過程中，需插入口咽通氣管，防止舌后墜阻塞氣道，如患者嘔吐，立即將頭偏向一側，及時有效的吸出氣道內分泌物，避免窒息。患者出現(xiàn)躁動時，給予保護性約束或根據(jù)病情給予鎮(zhèn)靜劑，使患者保持安靜，防止舌咬傷，確保手術順利進行。

2.3 術后并發(fā)癥的觀察與護理

2.3.1 一般護理 術后嚴密觀察、重點巡視是發(fā)現(xiàn)和減少并發(fā)癥的重要措施?；颊咝g后必須安置在重癥監(jiān)護病房，持續(xù)低流量氧氣吸入，急性腦梗死患者中70%有高血壓病【3】，所以，術后24h嚴密監(jiān)測生命體征，密切觀察意識、瞳孔及肢體活動的變化，如出現(xiàn)血壓升高、意識障礙加深、肢體活動障礙加重，需警惕顱內出血、顱內高壓發(fā)生【4】。詢問病人自我感覺，提供合理的幫助，以降低并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者不適感。定時翻身，按摩受壓部位，預防皮膚壓瘡。鼓勵患者大量飲水，以促進造影劑及時經肝臟排除。

2.3.2穿刺部位護理 術后插管處沙袋壓迫6h，術側肢體伸直位12h，術后6h拔除鞘管，拔管后壓迫止血20min，用彈力繃帶加壓包扎24h。絕對臥床24h，以后逐漸增加活動量。觀察穿刺點有無血腫、滲血1/30min，足背動脈博動、下肢溫度、顏色1/2 h，及時發(fā)現(xiàn)問題，給予預防性措施。判斷加壓力度，觀察24～48h后無出血、滲血傾向，即可去除繃。觀察穿刺側肢體有無疼痛和感覺障礙，以便及時發(fā)現(xiàn)穿刺部位動脈有無栓塞情況。

2.3.3用藥護理 為增強溶栓的效果，遵醫(yī)囑給予肝素75～100mg加入0.9%NS1000ml中靜滴持續(xù)24h，連用3天，尿激酶40萬u加入100ml液體中靜滴，連用3天，并配以口服腸溶阿司匹林等藥物治療。用藥過程中嚴格控制輸液速度，密切觀察生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。

2.3.4并發(fā)癥護理 溶栓后的主要并發(fā)癥是出血傾向（包括顱內出血、消化道出血及穿刺點滲血）及深靜脈血栓形成等。溶栓后24～48h內，通常給予肝素抗凝，要定期測試患者的凝血酶原時間，使之保持為正常的 1.2～2倍【5】。因此，護士應密切觀察患者皮膚、黏膜、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道有無出血傾向，尤其注意意識、瞳孔以及肢體活動的變化情況。當發(fā)生以下情況：“顱內壓增高三主征”即頭痛、嘔吐、視乳頭水腫；“二慢一高”即脈搏慢洪大，呼吸慢而深，血壓升高；言語不清，肢體再度出現(xiàn)活動障礙等，提示并發(fā)腦出血可能，應立即報告醫(yī)生處理。由于患者術后患肢制動時間較長，股動脈加壓包扎后血液循環(huán)相對較差，容易形成深靜脈血栓，術后及時予穿刺側肢體穿彈力襪，按摩肢體，促進血液循環(huán)，是有效預防血栓形成的重要方法。

2.3.5 術后心理健康指導 病人在監(jiān)護病房里缺少與親人接觸與交流，全神貫注于自己的癥狀，由于術前反復強調術后要臥床，術側肢體制動，造成病人腰背疼痛不適，產生煩躁心理而過早活動，因此術后護士應加強巡視，盡早發(fā)現(xiàn)病人心理問題，耐心解釋肢體制動的重要性，協(xié)助病人向健側翻身，適當抬高床頭，進行松馳訓練，同進按摩受壓皮膚，以減輕腰背不適，同時鼓勵病人傾訴內心的體驗和感受，以減輕煩燥心理和孤獨感。

2.4 康復指導 溶栓后肢體神經功能恢復不理想的患者，幫助患者保持良肢位，每 1～2h 變換1次體位，指導患者進行肢體功能訓練。鼓勵語言功能障礙的患者唱自己喜歡的歌曲，以誘導其語言功能恢復。對于吞咽功能障礙的患者，鼓勵患者自主進食，臥位時頭部偏向鍵側前傾，飲食以軟食和半流食為主，可每次用長把湯匙盛1/3食物，緩慢送至舌根部囑患者閉嘴做吞咽動作，并予叩背或矚患者輕微咳嗽，以助食物徹底下咽，防止誤吸。

3 小結

腦梗死嚴重影響人類的健康和生活質量，治療手段中溶栓治療效果顯著，而溶栓治療的時機是影響療效的關鍵【6】。我國“九五”攻關課題“急性腦梗死早期溶栓治療臨床研究”

第一階段對492例患者進行溶栓治療，結果認為時間窗定為6h以內，甚至3h以內，其療效

最好【7】。通過本病例的分析，行超早期（發(fā)病6h以內）動脈溶栓，可以明顯加快神經功能康復速度，縮短住院時間，提高患者的生活質量。同時，溶栓治療的有效性和安全性與病

例的選擇密切相關【8】。經動脈溶栓治療急性腦梗死手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、住院時間短，但同時也有一定的創(chuàng)傷和風險，通過術前實施健康教育及心理護理，使病人主動配合治療和護理，術中良好的配合，術后積極細致的觀察護理，有利于術后并發(fā)癥的預防。護士掌握術后常見并發(fā)癥的有關知識，加強術后患者的觀察護理，對早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，促進患者康復有重要意義。本例患者護理成功使我們認識到，術前充分準備，術中良好配合，術后積極護理是保證手術成功、減少并發(fā)癥不可忽視的部分。

參考文獻：

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