蔡欣蕊　錢衛(wèi)斌

關(guān)鍵詞：更年期女性高血壓；病機(jī)；分型治療；綜述

中圖分類號：R544.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1007-2349（2013）08-0072-03

高血壓病是臨床上常見的心血管疾病，為心腦血管事件的主要促危因素。老年人是高血壓發(fā)病的高危人群，我國正在進(jìn)入老齡化社會，因此如何有效的防治老年人原發(fā)性高血壓成為一個亟待解決的問題。女性作為一個特殊人群，由于一生中內(nèi)分泌變化的特征，使血壓變化具有不同于男性的規(guī)律，同時由于外源性女性激素（避孕藥、雌激素等）的應(yīng)用，可能影響血壓和血脂的代謝，從而使女性高血壓的發(fā)病及治療有不同于男性的特點(diǎn)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)積極探討了更年期婦女高血壓病的獨(dú)特發(fā)病機(jī)制及合理的治療方法，中醫(yī)學(xué)對此病的病因病機(jī)及辨證分型也有一系列的認(rèn)識?，F(xiàn)將近年來更年期婦女高血壓病的研究進(jìn)展綜述如下。

1西醫(yī)學(xué)對更年期婦女高血壓的認(rèn)識

高血壓（Hypertension）是一種以體循環(huán)動脈收縮壓（systolic blood pressure，SBP）和（或）舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）持續(xù)升高為特征的臨床綜合征，除引起本身相關(guān)的癥狀外，血壓長期升高還會影響諸多器官如心、腦、腎的功能，最終可造成這些器官的功能衰竭。老年女性是高血壓發(fā)病的高危人群，近年來對老年女性高血壓的研究逐漸受到重視。

1.1我國女性高血壓病的現(xiàn)狀第四次全國高血壓抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，2002年我國18歲以上人群高血壓（收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg和（或）2周內(nèi)服降壓藥）患病率為18.8%，比1991年增長了31%，男性患病率為20.2%，女性為18.0%。然而，到2002年，只有27.7%的女性高血壓患者在服藥治療，6.5%的女性高血壓患者血壓得到控制，控制率在18～44歲年齡組更低，只有3.8%。女性高血壓患者知曉率、治療率和控制率明顯低于歐美發(fā)達(dá)國家水平[2]。

1.2更年期婦女高血壓病的發(fā)病機(jī)制最新研究表明，老年高血壓，主要和年齡，環(huán)境，遺傳和不良生活習(xí)慣等因素有關(guān)，其中老年女性高血壓患者因為激素分泌的變化，其發(fā)病原因又有其自身的特點(diǎn)。

1.2.1與女性激素分泌有關(guān)女性高血壓發(fā)病率和患病率隨年齡增長而升高，35歲以后增加較明顯。在絕經(jīng)以前，與同樣年齡男性相比，女性的血壓水平相對較低，發(fā)病率和患病率增加速度亦慢于男性；絕經(jīng)后，增加速度反而快于男性。最新研究提示雌、孕激素可能會影響到血壓的變化[3]。雌、孕激素可增加腎素分泌，前者通過擴(kuò)張血管效應(yīng)，后者通過競爭抑制醛固酮受體導(dǎo)致利尿作用，雌激素還可以增加孕酮刺激腎素的分泌作用。在正常月經(jīng)周期中，雌激素峰值不足以刺激腎素分泌，而黃體期孕酮水平增高確可以使部分婦女腎素分泌增多。因此，部分婦女雌、孕激素調(diào)節(jié)不穩(wěn)定可導(dǎo)致腎素分泌調(diào)控機(jī)制不正常進(jìn)而導(dǎo)致高血壓[4]。

1.2.2與年齡有關(guān)2002年全國高血壓調(diào)查顯示，高血壓患病率的性別差異較規(guī)律的表現(xiàn)出，18～44歲男性高血壓患病率高于女性（20.2%∶18.0%），45歲以后各年齡組的女性高血壓患病率高于男性，44～59歲和≥60歲組的高血壓患病率分別為30.0%和50.2%。最新研究表明，隨年齡增長，女性高血壓患病率逐步增高，44～59歲增加的幅度最明顯[5]。

1.2.3與民族和地區(qū)之間的差異有關(guān)中國是一個多民族的國家，有多項流行病學(xué)研究和1979年及1991年的全國高血壓調(diào)查均表明高血壓的患病率在中國各民族間的差別很大[6～9]，我國女性高血壓患病率較高的民族有朝鮮族、維族、蒙古族等。近年來，多項高血壓流行病學(xué)研究顯示，女性高血壓發(fā)病率和患病率的地區(qū)差異表現(xiàn)為北高南低，且自東北向西南遞減，城市高于農(nóng)村。導(dǎo)致這種差異的原因可能與生活習(xí)慣、環(huán)境及遺傳因素有關(guān)[10]。

1.2.4與不良生活習(xí)慣有關(guān)不良生活習(xí)慣是高血壓重要的危險因素，主要有超重肥胖、飲酒和缺少體力活動。美國第三次國家健康和營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，體質(zhì)量指數(shù)≥30kg/m2的人群中，女性高血壓患病率為32.2%，但在體質(zhì)量指數(shù)≤25 kg/m2的人群中，女性高血壓患病率僅為16.5%。國內(nèi)外多項研究顯示膳食高鹽、低鉀、低鈣、低動物蛋白質(zhì)是引起高血壓的重要因素[11]。

1.2.5與遺傳因素有關(guān)1991年全國高血壓抽樣調(diào)查的研究表明，女性人群有高血壓家族史者比無家族史者的血壓水平和高血壓患病率明顯升高，父母均有高血壓者的血壓水平又比父母一方有高血壓者明顯升高。有高血壓家族史者的高血壓患病率為無家族史者的2倍[12]。

1.3更年期婦女高血壓西醫(yī)治療特點(diǎn)

1.3.1生活方式的調(diào)整研究證明高血壓患者通過減輕體重、限制鈉鹽攝入、增加體育鍛煉、注意勞逸結(jié)合、嗜酒者減少酒精攝入量等生活方式的調(diào)整可降低血壓。推薦飲食要富含水果、蔬菜和谷類及高纖維食物。每周至少攝入魚油含量豐富的魚類2次。每天飽和脂肪酸的攝入量應(yīng)<10%，如果可能的話最好<7%。膽固醇的攝入量<300 mg/d，鹽攝入量<5.0 g/d[13]。

1.3.2基本藥物治療藥物治療的直接目標(biāo)是降低血壓，長遠(yuǎn)目標(biāo)是減少心、腦、腎、血管等靶器官的損害，降低心血管疾病事件的危險度。目前主要針對女性高血壓的研究較少，尚缺乏針對女性高血壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，總體降壓策略上女性高血壓的藥物治療原則與普通高血壓一致，藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況個體化治療。鑒于女性常合并有肥胖、高胰島素血癥及胰島素抵抗，以及腎素血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)亢進(jìn)，故治療上以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑為主，也可在一定范圍內(nèi)使用小劑量利尿劑及α、β受體阻滯劑。

2中醫(yī)學(xué)對更年期女性高血壓病的認(rèn)識

古代醫(yī)學(xué)有對女性生理特點(diǎn)的專門論述，《素問·上古天真論》中云：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，明確指出了腎與婦女的月經(jīng)、生殖、衰老有著密切的關(guān)系。婦女在絕經(jīng)后，腎氣逐漸虛衰，沖任二脈虛衰，天癸漸竭，這是女性正常的生理變化，但是有些女性由于個體差異及生活環(huán)境的影響不能夠適應(yīng)這一個階段的生理過度[14]，陰陽二氣不能平衡，經(jīng)脈失濡，進(jìn)而導(dǎo)致其他臟腑功能紊亂，臟腑氣血不相協(xié)調(diào)，遂出現(xiàn)諸多證候。

2.1更年期婦女高血壓的病因病機(jī)中醫(yī)學(xué)中沒有專門論述更年期女性高血壓，但根據(jù)其頭痛、眩暈等辨證，當(dāng)屬于“眩暈”、“頭痛”等疾病范疇。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病當(dāng)屬本虛標(biāo)實之證，病位在肝腎，但與心、肺、脾的關(guān)系亦為密切[15]。腎精虧虛，髓海不足，肝腎陰虛，陰陽失調(diào)，是為本虛；肝陽上亢，擾動清竅，痰濁瘀血，痹阻脈絡(luò)，是為標(biāo)實。女子之身依賴氣血，心主血，藏神；肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)；脾統(tǒng)血，為氣血生化之源；腎藏精，精氣化生血液，腎為水火之宅，含有陰陽二氣，水火相濟(jì)，陰平陽秘。腎中陰陽亦賴心肝脾諸臟功能的相互協(xié)調(diào)、制約、配合才能維持正常[16]。在對高血壓病的基本病機(jī)達(dá)成基本共識的基礎(chǔ)上，又有醫(yī)家從不同角度對高血壓病的病機(jī)，特別是女性高血壓病的病機(jī)進(jìn)行了論述。

周次清教授[17]提出老年高血壓病病變重心在腎，多見虛證，乃因年老體弱，腎氣虧虛，加之久病由肝及腎、由實轉(zhuǎn)虛，而出現(xiàn)“髓海不足，腦轉(zhuǎn)耳鳴”、“上氣不足，腦為之不滿”等腎虛為主之證，治宜調(diào)補(bǔ)腎之陰陽。李志等[18]認(rèn)為女性在步入老年之后腎氣漸衰，精血不足，腎中陰陽失調(diào)，腎陰不足，水不涵木，肝陽上亢而見頭暈頭痛、烘熱出汗、煩躁易怒?，F(xiàn)代醫(yī)家對老年人高血壓病病因病機(jī)的認(rèn)識，雖然各有側(cè)重，但病變的根本是陰陽的失調(diào)、臟腑功能的虛衰，其中肝腎虧虛是主要的發(fā)病機(jī)制。

2.2更年期婦女高血壓病的辨證分型目前高血壓病的辨證分型尚未統(tǒng)一，根據(jù)臨床癥狀的不同，不同學(xué)者對其分型也各有差異。但多數(shù)按照八綱辨證分型和臟腑辨證分型的原則來進(jìn)行?！陡哐獕翰〉闹嗅t(yī)治療》將高血壓病分為10種證型[19]，《心血管科專病中醫(yī)臨床診治》將高血壓病分為6種類型[20]，《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導(dǎo)原則》中把高血壓分為4型[21]。這些標(biāo)準(zhǔn)的制定，對高血壓病的中醫(yī)藥研究起到了一定的規(guī)范作用，但是并不能滿足女性高血壓病的臨床科研需要。不同醫(yī)家根據(jù)各自對該病的認(rèn)識和臨床實踐體會提出了不同的觀點(diǎn)，使辨證分型呈多樣化。如李曉輝[22]主張老年人高血壓病從腎論治，分為腎精不足、髓海失養(yǎng)證，腎陰虧虛、肝陽上亢證，腎氣虧虛、血瘀痰阻證和腎陽虧虛、絡(luò)脈拘急證等證型，療效顯著。徐占國[23]認(rèn)為高血壓在病變發(fā)展過程中，可出現(xiàn)不同的證型，證型的變化有一定的規(guī)律性，高血壓的早期以陰陽失調(diào)為主，可有肝火亢盛、陰虛陽亢、肝腎陰虛等證，中期痰濁壅盛，濕阻中焦，至后期則脈絡(luò)瘀阻，在治療老年高血壓病時，將其分為肝陽上亢、肝腎陰虛、陰陽兩虛、痰濁內(nèi)蘊(yùn)、瘀血內(nèi)停及氣血虧虛6型，取得了良好的效果。

2.3更年期婦女高血壓病的中醫(yī)治療原則中醫(yī)對老年女性高血壓病的治法以“虛則補(bǔ)之，實則瀉之”，“平衡陰陽，調(diào)整氣血”為基本大法?，F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)補(bǔ)虛瀉實，調(diào)其陰陽的治療原則辨證施治。郭偉星教授[24]以補(bǔ)益腎氣法作為治療老年人高血壓病的基本大法，方選益腎降壓流浸膏（桑寄生、淫羊藿、女貞子、生黃芪、澤瀉等）治療73例老年人高血壓患者，結(jié)果表明在降壓顯效率、改善臨床癥狀和降低血脂、血糖、血流變及改善心腦功能等方面均有較好療效。

3結(jié)語

綜上所述，老年人高血壓臨床癥狀及特點(diǎn)與中青年高血壓有顯著不同，更年期婦女高血壓更應(yīng)引起注意，在診斷治療過程中應(yīng)注重老年女性高血壓的病理生理特點(diǎn)及特殊機(jī)制進(jìn)行個體化治療。中醫(yī)藥在辨證治療高血壓過程中，發(fā)揮整體把握，病癥結(jié)合，平衡陰陽，調(diào)和氣血的優(yōu)勢和特色，在有效降壓、改善臨床癥狀的同時，還能減輕和逆轉(zhuǎn)高血壓病靶器官的損害，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而最終達(dá)到提高患者生存質(zhì)量的目的。所以運(yùn)用中醫(yī)理論來闡述高血壓病的發(fā)病機(jī)制，并指導(dǎo)中醫(yī)藥防治高血壓有著積極的意義。但是，目前在更年期婦女高血壓病的研究中還存在一些問題，如：高血壓病的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，有待進(jìn)一步明確；中醫(yī)證候客觀化的研究及中藥降壓的作用靶點(diǎn)有待于進(jìn)一步深入。我們有理由相信，隨著研究的進(jìn)一步深入，中醫(yī)藥在防治更年期婦女高血壓領(lǐng)域中的獨(dú)特優(yōu)勢將越來越受到人們的關(guān)注。

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（收稿日期：2013-05-27）