林蕓

【摘 要】目的：對糖尿病腎病患者血液透析的護理方法的探討 方法：對在我院實行維持性血液透析的糖尿病腎病患者23例護理進行總結、分析 結果：有4例患者已死亡，有4例患者經(jīng)濟困難放棄治療，還有15例患者進行維持性血液透析 結論：加強觀察和護理糖尿病腎病血液透析的并發(fā)癥，結合飲食護理和心理護理，提高了血液透析的質(zhì)量和糖尿病腎病患者的生存質(zhì)量。

【關鍵詞】糖尿病腎?。谎和肝?；護理

糖尿病腎病（（DN）是指糖尿病微血管病變導致的腎小球硬化，DN是糖尿病最常見的并發(fā)癥，也是引起終末期腎?。‥SRD）的主要原因[1]。ESRD病人需進行血液透析以維持生命，DN病人血液透析的并發(fā)癥明顯高于非糖尿病病人，加強DN病人的觀察和護理，可有效預防透析并發(fā)癥的發(fā)生[2]。針對DN病人透析中可能出現(xiàn)的問題，我科采取了相應的措施，降低了DN病人的并發(fā)癥發(fā)生，提高了透析質(zhì)量和DN病人的生存質(zhì)量?，F(xiàn)將體會報告如下：

1 臨床資料

2010年4月～2013年4月我科共收DN行血液透析治療的病人23例，男15例，女8例，其中1例病人于家里猝死，1例死于腦血管意外，2例死于多器官功能衰竭，4例病人因經(jīng)濟困難而放棄繼續(xù)治療，現(xiàn)有15例DN病人維持血液透析。

2 臨床護理

2.1 透析時機

糖尿病腎衰者較非糖尿病腎衰應更早地接受透析治療：①血肌酐≧440～528umol/L時，考慮透析治療。當并發(fā)癥嚴重，存在嚴重代謝性酸中毒、心力衰竭、高血鉀時，于血肌酐為440 umol/L左右開始透析；若一般情況尚可，于血肌酐為528umol/接受治療。②肌酐清除率小于15～20ml/min/1.73m2時接受治療可改善預后[3]。

2.2 抗凝劑的選擇

抗凝劑的選擇，因人而異。在臨床上對易出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥、高血壓并發(fā)癥的血液透析患者，選用抗凝劑應首選低分子肝素[3]，因此，在我科，根據(jù)病人各種實際情況，盡量選用抗凝作用強、生物利用度高、出血危險性小等副作用小的低分子肝素，必要時加用減少血小板聚集的藥物，如華法林[4]。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護理

2.3.1.低血糖

因使用無糖透析液透析，刺激糖原異生和分解，DN患者在透析中易出現(xiàn)低血糖反應，當患者大汗淋漓、嘔吐甚至語言障礙、嗜睡時應考慮是低血糖反應，及時測量指尖血糖，予50%的葡萄糖注射液40～60ml緩慢注入后，上述癥狀會緩解。經(jīng)常出現(xiàn)低血糖反應者，適當調(diào)節(jié)胰島素用量，透析當天減少早、中餐前胰島素2～4單位，對進食量較小者甚至不用胰島素。透析2～3小時適當進食淀粉類食物，穩(wěn)定血糖在4.0～5.6mmol/L。

2.3.2 低血壓

當患者出現(xiàn)打哈欠，訴腰痛、腹痛、想解大便時或患者出現(xiàn)出冷汗、皮膚濕冷、面色蒼白、神志恍惚、抽搐時，應立即停止超濾，減慢血流量，快速輸入生理鹽水，同時報告醫(yī)師。一般情況下，低血糖引起的低血壓出現(xiàn)在透析后的1～2小時，輸入生理鹽水不易緩解；因超濾過多、過快引起的低血壓發(fā)生在透析結束前1小時左右，通過補充生理鹽水、減少超濾量可迅速緩解[3]。

2.3.3血管通路栓塞

DN患者血液呈高凝狀態(tài)，易形成血栓堵塞血管通路，尤其是留置長期中心靜脈導管者。除有出血或其他禁忌癥者，一般是溶栓后再行血液透析治療。動靜脈內(nèi)瘺栓塞及靜脈導管栓塞均首選尿激酶。溶栓方法：①靜脈導管溶栓：將尿激酶用20ml或50 ml 的注射器抽吸生理鹽水溶解致2萬單位/ ml，再將藥液推進栓塞的導管，邊推邊回抽，約30分鐘后看導管是否通暢 ②動靜脈內(nèi)瘺溶栓：將尿激酶50萬～75萬單位加生理鹽水20ml 用頭皮針在動脈端離心方向緩慢注入（局部給藥），拔針后輕輕壓迫穿刺點，并以喜療妥在內(nèi)瘺血管處加以按摩。約30分鐘后，聽診血管雜音是否恢復。溶栓后注意有無出血并發(fā)癥的發(fā)生，若出現(xiàn)穿刺部位出血不止，可采用抗血纖溶芳酸治療。透析結束留置中心靜脈導管者封管時用純肝素溶解尿激酶封管，使肝素液中含尿激酶濃度為500u/mL.必要時行每周2～3次的溶栓治療[5]

2.3.4高鉀血癥

服用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素拮抗劑及高血糖時細胞內(nèi)外液轉移極易發(fā)生高鉀血癥，患者在家若出現(xiàn)口角、四肢發(fā)麻、脈搏較慢等癥狀，應警惕高鉀血癥，立即來醫(yī)院就診行緊急血液透析治療。

2.3.5高血壓、、心力衰竭

DN患者由于全身血管病變，易有容量依賴型高血壓；；患者透析不充分，透析期間體重增長過快易發(fā)生心力衰竭，嚴格做好飲食控制，每天根據(jù)血糖濃度調(diào)整胰島素劑量；嚴格控制透析期間體重的增長。告知服用降壓藥的患者透析當天暫停服用，以防止降壓幅度過大導致低血壓；患者出現(xiàn)胸悶、氣緊、咳粉紅色泡沫痰、大汗淋漓等心力衰竭癥狀，立即來醫(yī)院就診進行降壓、抗心力衰竭、血液透析等治療。

2.3.6 營養(yǎng)不良

DN患者由于血糖控制不良導致糖原異生和肌肉分解；蛋白質(zhì)合成障礙及蛋白質(zhì)丟失更易發(fā)生營養(yǎng)不良，所以患者必須控制血糖日常注意加強營養(yǎng)的攝入，應用EPO、輸血漿改善貧血和低蛋白血癥。

2.3.7感染

常見感染有肺部、尿路、漿膜腔及置管部位感染和糖尿病足。日常注意清潔衛(wèi)生，注意保暖，預防感冒。盡量避免外傷，尤其是足部外傷，若外傷創(chuàng)面感染，就延長了創(chuàng)面愈合的炎癥反應階段，通過抑制白細胞功能、妨礙肉芽組織形成等諸多途徑來影響創(chuàng)面的正常愈合過程，使糖尿病足潰瘍難以愈合。發(fā)生糖尿病足潰瘍，除局部清創(chuàng)、藥物外敷外，最好能配合靜脈滴注抗生素，以促進療效。若療效不佳，建議如廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科暨糖尿病足病治療中心般使用負壓創(chuàng)傷治療[6]，應有不錯的療效。

2.3.8 視網(wǎng)膜病變

長病程、高血壓、高血脂、高血糖及高尿酸是2型糖尿病患者發(fā)生微血管病變的主要因素[7]。視網(wǎng)膜病變是糖尿病微血管病變其中之一的表現(xiàn)，至目前，免費血液透析治療政策還沒能在我院落實，為避免視網(wǎng)膜出血，盡量勸經(jīng)濟條件差的患者使用出血危險性小的低分子肝素作為血液透析的抗凝劑而不用標準肝素。透析過程中注意觀察有無出血現(xiàn)象。若患者在透析中或在透析間期出現(xiàn)視物模糊，應立即聯(lián)系醫(yī)師并積極治療。動已存在視網(wǎng)膜病變，活動不方便者，在生活上給以細心的照料，透析前后均以接送患者。

2.4防治并發(fā)癥的護理

2.4.1留置靜脈雙腔導管的護理

臨床中一些直接穿刺困難而無法建立動靜脈瘺管者或動靜脈瘺管沒成熟需立即行血液透析者以及生命期有限的尿毒癥者，留置靜脈雙腔導管是目前最理想的血管通路。但透析間期帶留置導管回家的部分患者，由于對導管維護知識掌握欠缺，遵醫(yī)行為主動性不佳，回家后常出現(xiàn)導管進出異常、脫管、阻管、穿刺部位感染、局部滲血、導管阻塞等并發(fā)癥[8]。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，①患者在置管后，護士密切觀察插管處有無滲血、皮下血腫，有無血氣胸等并發(fā)癥。②血液透析時候，護士按長期帶滌綸套深靜脈留置導管的護理操作常規(guī)進行護理，若有血栓栓塞，予溶栓處理；透析后根據(jù)導管所標的容量行肝素鈉原液封管，防止血栓形成。透析過程中還需密切觀察其他并發(fā)癥如出血、流量不佳、空氣栓塞等的發(fā)生和及時處理。③指導患者自我護理，教會患者的自我觀察，教會患者或家屬更換敷料的操作，指導患者在家時若不小心弄濕或出汗多致穿刺口敷料濕時，及時消毒穿刺口，更換敷料，預防感染；指導患者不宜劇烈活動，穿脫衣服時小心，避免將留置導管拔出。一旦導管脫落，應立即壓迫止血并及時就診。透析間期長者，醫(yī)護人員定期電話隨訪導管情況。

2.4.2動靜脈內(nèi)瘺的護理

動靜脈內(nèi)瘺是安全、理想的永久性血管通路。若病情允許，盡早建立動靜脈內(nèi)瘺。①內(nèi)瘺術后2周指導患者進行早期功能鍛煉，以促進內(nèi)瘺早期成熟。內(nèi)瘺成熟后第一次使用應由經(jīng)驗比較豐富的護士進行穿刺。定點穿刺易造成穿刺處皮膚變薄、松弛，透析時針眼處容易滲血。護士應避免在同一部位反復穿刺，一般可沿著內(nèi)瘺的走向上下交替（繩梯式）進行穿刺，每個穿刺點相距1cm左右.②定點穿刺還易造成局部動脈瘤或局部狹窄 致內(nèi)瘺閉塞。李彩鳳等[9]的研究結論：糖尿病腎病或尿毒癥合并糖尿病的患者容易發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺栓塞，為防止內(nèi)瘺血栓形成，患者透析結束后壓迫止血力量不宜過大、包扎不宜過緊及內(nèi)瘺的壓迫時間不要過久，一般壓迫時間為15～20min。控制好血壓，防止低血壓及各種原因引起的休克，致血容量不足，造成內(nèi)瘺閉塞。若內(nèi)瘺閉塞，及時（閉塞時間<12 h）行藥物溶栓治療。③內(nèi)瘺自我護理的指導：教會患者早期進行功能鍛煉；造瘺側手臂不能受壓，不能測血壓、不能佩戴過緊裝飾物；造瘺側手臂避免提重物；避免造瘺側手臂外傷，以免引起大出血等。教會患者自我判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，以便早期發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

2.5飲食護理

DN血液透析患者的飲食原則為優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂肪、無糖飲食。高血壓者限制鈉鹽的攝入，尿少及高度浮腫者限制水分的攝入。限制單糖及飽和脂肪酸的攝入，忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品。提倡食用粗制米、面和適量雜糧，增加纖維素的攝入。忌食動物脂肪，少食膽固醇含量高的食物。早、中、晚三餐熱量分配依次為1/5、2/5、2/5，或1/3、1/3、1/3。

2.6心理護理

DN血液透析患者由于其疾病的復雜性和特殊性，生理上和心理上均承受著巨大的痛苦。我們醫(yī)護人員應做好醫(yī)患溝通，爭取家屬的理解與支持，營造良好、輕松、愉快的透析環(huán)境使患者透析充分。增強患者的自信心，使患者能正確對待疾病，樂觀生活，延長生存期，提高生活質(zhì)量。

3小結

DN患者由于疾病的復雜性和特殊性，血液透析時及血液透析間期并發(fā)癥多，我們醫(yī)護人員應全面綜合分析原因，認真細致地細致地護理，特別是在血液透析過程中必須加強監(jiān)護，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生，對可能會發(fā)生或已發(fā)生的各種并發(fā)癥及時采取防治措施，最大限度地提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

參考文獻：

[1] 李玲，覃學勇，廖明等終末期糖尿病腎病血液透析54例并發(fā)癥分析[J].中國廠礦醫(yī)學，2009，4.22（2）：158-159

[1] 李玲，覃學勇，廖明等終末期糖尿病腎病血液透析54例并發(fā)癥分析[J].中國廠礦醫(yī)學，2009，4.22（2）：158-159

[2] 李淑玉，文林華.16例糖尿病腎病行血液透析病人的護理[J].全科護理，2010，11（196C ）：2861-2862

[3] 林惠鳳.實用血液凈化護理[M].上海：上?？茖W技術出版社，2005，10

[4] 劉曉潔.終末期糖尿病腎病血液透析時護理進展[J].醫(yī)學信息，2010，04：904

[5] 歐秀芳.長期中心靜脈置管應用于血液透析的護理[J].當代醫(yī)學，2010，10（219C）：115

[6] 顏曉東.徐國玲.鐘玫等.負壓創(chuàng)傷治療糖尿病足潰瘍及對周圍組織氧分壓的作用研究[j]廣西醫(yī)學，2012，11，1447

[7] 趙雪燕，2型糖尿病微血管并發(fā)癥相關因素分析[J].中國當代醫(yī)藥，2013，3，20（7）：35

[8] 張莉，植飛雁，朱大江等，乳腺癌患者經(jīng)皮外周靜脈穿刺植入中心靜脈導管的院外延續(xù)管理[j].微創(chuàng)醫(yī)學，2012，7，4： 441

[9] 李彩鳳，許樹根，沈淑瓊等，維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺栓塞影響因素分析[j].中國血液凈化，2013，2，12（2）：80