杜璇　李暢　李少波

【摘 要】目的：分析總結胰十二指腸切除術后并發(fā)出血的護理觀察與措施。方法：回顧48例行胰十二指腸切除術患者的臨床資料，分析5例術后出血患者的出血原因。結果：5例行胰十二指腸切除術后出血的患者經(jīng)積極搶救處理，均止血成功，康復出院。結論：加強胰十二指腸切除術患者的護理觀察，及早發(fā)現(xiàn)術后出血，配合醫(yī)生積極處理，有助于成功止血，促進患者康復。

【關鍵詞】胰十二指腸切除術；術后出血；護理

胰十二指腸切除術是治療胰頭癌，十二指腸癌，膽總管下端癌，壺腹癌的有效手段，由于患者多存在嚴重梗阻性黃疸、凝血機制障礙、手術創(chuàng)面廣泛滲血以及胰斷端止血不徹底或術中分離血管方法不當，導致術后大出血，胰十二指腸切除術后出血的發(fā)生率較高，約2%—8%，病死率在30%—58% [1]。護士應熟練掌握胰十二指腸切除術的相關護理知識，加強病情觀察，及早發(fā)現(xiàn)術后出血征象，配合醫(yī)生積極處理，以促進患者康復。2010年5月～2012年5月，共行胰十二指腸切除術48例，術后出血5例，現(xiàn)將護理體會總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例，男30例，女18例，年齡38-81歲，平均52歲，胰頭癌21例，壺腹癌15例，膽總管下端癌9例，十二指腸惡性腫瘤3例，均行胰十二指腸切除術。發(fā)生術后出血5例，男3例，女2例，年齡43-70歲，平均56歲，其中腹腔內出血2例，消化道出血3例。

1.2 護理方法 充分做好患者的術前評估，以便了解患者有無其他疾病的合并癥；術前至術后做好連續(xù)動態(tài)觀察病情，加強責任心，做好患者整體護理，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，通知醫(yī)師做好處理；加強各種引流管的護理，做好患者出血后的護理及心理護理等，以促進患者順利康復。

2 結果

5例術后出血患者，消化道出血3例，予以藥物保守治療，腹腔內出血2例，經(jīng)保守治療止血成功1例，再次開腹手術1例，現(xiàn)均痊愈出院。

3 護理

3.1術前評估 護士要做好充分術前評估、準備，如評估患者的生命體征，心理狀況，凝血功能有無異常，既往有無服用抗凝血藥物，有無糖尿病，高血壓心臟病等合并癥，有無胃潰瘍或胃腸道手術病史，對于已有胃部不適，消化道潰瘍及凝血功能障礙的患者，配合醫(yī)生進行相應的治療措施，如應用胃黏膜保護劑，制酸劑等積極糾正，預防術后出血。

3.2 控制基礎疾病 對于術前已有并發(fā)癥的患者，助其改善心肝腎等各項功能，術前已有凝血功能障礙者給予積極糾正，遵醫(yī)囑補充維生素K1改善患者凝血功能。術后應用止血藥物預防出血。

3.3 生命體征的觀察 術后回房嚴格觀察生命體征的變化，每15-30分鐘測心率、血壓、呼吸1次，連測4次，待血壓、心率、呼吸平穩(wěn)后改為每4小時1次，持續(xù)3天。每班接班者，嚴格交接患者生命體征、中心靜脈壓、尿量及出入液量情況。根據(jù)血壓、中心靜脈壓、心率、尿量調整輸液量及速度，準確記錄24小時出入液量，注意患者神志，中心靜脈壓，皮膚顏色、溫濕度等，觀察是否有血容量不足的表現(xiàn)，如有異常及時報告醫(yī)生處理并做好詳細記錄。

3.4 癥狀體征的觀察 腹腔內出血多表現(xiàn)為腹痛、腹脹，術后傾聽患者主訴，查看腹部情況，注意觀察腹部切口有無敷料滲出及滲出液的顏色、量。觀察患者有無惡心嘔吐及嘔血黑便，腹脹等情況，注意患者主訴。準確記錄患者嘔吐及黑便次數(shù)及嘔血黑便量、性質、顏色等，如有異常及時報告醫(yī)生處理并做好詳細記錄。

3.5 引流管的護理 觀察腹腔引流管的引流情況，及時記錄腹腔引流液的色、質、量；妥善固定，防止扭曲、折疊、受壓、脫出等情況的發(fā)生；保持引流通暢，定時擠捏腹腔引流管，防止血凝塊堵塞，引起引流不暢，影響病情觀察及處理?；颊吡糁梦腹芷陂g禁飲食，向患者及家屬做好宣教，講明胃腸減壓及腹腔引流的重要性及注意事項，傾倒引流液時注意無菌操作，避免逆流引起感染。

3.6腹腔內出血的護理 術后早期腹腔內出血常為機體凝血較差導致創(chuàng)面滲血，以及血管結扎脫落所致出血，主要與患者術前多存在梗阻性黃疸，肝功能較差等狀況，加之手術時間較長，術中出血較多，手術對于患者造成創(chuàng)傷較大等因素有關；術后晚期腹腔內出血常與胰瘺、膽瘺、腹腔感染、吻合口瘺等原因有關[2]。若腹腔引流管出現(xiàn)大量血性液體且顏色鮮艷，并出現(xiàn)口渴煩躁，脈率快，血壓較低等提示腹腔內出血，有效血容量不足，立即建立2條靜脈通路，遵醫(yī)囑應用止血藥、血管活性藥及輸血、補液等措施，嚴重出血使用藥物治療不理想時積極配合醫(yī)生再次手術。密切觀察患者生命體征，神志，尿量，中心靜脈壓，切口敷料滲出液、出入量等情況并詳細記錄；準確記錄腹腔引流液的色、質、量，并保持引流通暢；切口敷料滲出者，及時更換敷料，保持敷料外觀干燥；安置患者平臥，勿劇烈活動，以免加重出血，同時做好患者的皮膚護理，避免壓瘡發(fā)生。

3.7消化道出血的護理 消化道出血主要為應激性潰瘍和吻合口潰瘍。由于吻合口止血不確切、消化液腐蝕致吻合口出血、胃空腸吻合口空腸側因胃酸作用發(fā)生潰瘍出血、根治性切除術后應激性潰瘍出血[3]等原因引起。若患者出現(xiàn)惡心、嘔血、黑便或胃管內出現(xiàn)血性液體時，提示可能出現(xiàn)了消化道出血。及時密切觀察患者生命體征的變化及嘔血、黑便的次數(shù)、量、性質并準確記錄；若患者出現(xiàn)口渴煩躁，脈率快，血壓低等有效血容量不足的表現(xiàn)時，立即建立2條靜脈通路遵醫(yī)囑及時應用止血、擴容、升壓等藥物及輸血等搶救措施；對于大量嘔血的患者，保持其呼吸道通暢，平臥時頭偏向一側，及時清除口腔內異物及血液，避免誤吸；保持胃腸減壓引流通暢，便于觀察出血情況，減輕消化液腐蝕吻合口；遵醫(yī)囑靜脈應用止血藥物、制酸劑如奧美拉唑等、必要時經(jīng)胃管注入止血藥物如冰鹽水加腎上腺素或凝血酶等，注藥前抽盡胃液，注藥后夾管1-2小時，以免影響藥物吸收；囑患者禁飲食，以免加重出血，由于反復嘔血易致口腔出現(xiàn)異味及感染，早晚間做好口腔護理，保持清潔；如需行胃鏡以明確原因及止血者，護士配合醫(yī)生做好準備；對于大出血或出血不止者，配合醫(yī)生積極進行手術止血。

3.8術后預防 胰十二指腸切除術后腹腔出血常與胰瘺、膽瘺、腹腔內感染等原因有關，應積極預防。術后已有胰膽瘺者要保持引流通暢，應用抑制胰腺分泌的藥物，禁飲食，補液，營養(yǎng)支持，維持水電解質及酸堿平衡，觀察引流液的顏色、性狀及量并做好記錄，注意保護引流口周圍皮膚，避免胰液對皮膚的損傷。70% ～90%的胰瘺可以經(jīng)非手術治療后治愈[4]。術后若發(fā)生腹腔內感染者要遵醫(yī)囑使用抗生素并注意保持引流通暢，更換引流袋時嚴格無菌操作，防止引流液逆流。術后預防消化道潰瘍，遵醫(yī)囑應用胃黏膜保護劑，制酸劑等。

3.9心理護理 及時向患者及家屬講明發(fā)生腹腔內出血及消化道出血的原因，給予應用藥物的作用及目的，告知患者及家屬各種儀器的作用及其重要性，勿隨意搬動心電監(jiān)護儀等機器，告知引流管的作用，應保持引留通暢，妥善固定，防止扭曲、折疊、受壓、脫出等情況的發(fā)生。由于突然大出血，特別是嘔血黑便時，患者緊張、恐懼、焦慮，如不及時進行心理疏導，會加重患者的生理及心理負擔，導致出血癥狀加重從而形成惡性循環(huán)，因此做好心理護理，安慰患者消除緊張恐懼心理，做好有效溝通，根據(jù)不同的患者做好個體化心理護理，使其消除緊張恐懼心理，減輕心理負擔，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療護理工作。

4 討論

胰十二指腸切除術是普外科復雜的大手術之一，由于其手術時間長，創(chuàng)傷大，吻合口多，較易出現(xiàn)術后出血，護士應具備良好的素質與專業(yè)知識，加強責任心，細心觀察患者病情，做好患者整體護理，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，通知醫(yī)師做好處理，積極配合醫(yī)生搶救大出血患者，做好搶救工作，術前至術后做好連續(xù)動態(tài)病情觀察可以提高胰十二指腸切除術后出血患者搶救的成功率。

引流管的護理在胰十二指腸切除術后出血患者搶救中顯得尤為重要，認真準確記錄各種引流液色、質、量及患者的出入量，可以便于及早發(fā)現(xiàn)術后出血征象，及時通知醫(yī)生處理，積極做好搶救配合工作。

心理疏導在胰十二指腸切除術后出血患者搶救中也是需要關注的，由于疾病長期的困擾加之手術時間較長，術后大出血，且并發(fā)癥較多等原因患者多緊張焦慮，缺乏信心，護士主動與患者溝通，鼓勵患者說出其內心感受，以便了解患者的心理變化，耐心解釋疾病發(fā)生的原因，給予心理支持，安慰患者的緊張情緒，做好心理護理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者積極配合治療護理工作，以促進患者順利康復。

參考文獻：

[1] 張健，韓廣森，趙鵬程，等.胰十二指腸術后出血原因分析及防治[J] .醫(yī)藥論壇雜志，2010，31（21）：37.

[2] 劉珂，秦成坤，崔現(xiàn)平，等.胰十二指腸切除術后出血8例診治分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2012，15（4）：321.

[3] 趙潔，李銀霞.胰十二指腸切除術后出血原因分析及護理[J].護理學雜志，2009，24（24）：30.

[4] 陳妙賢，王若梅.胰十二指腸切除術后胰瘺患者的護理[J].當代護士，2012，1（中旬刊）；40.