黃萍　屠海霞

【摘 要】目的：探討重癥監(jiān)護室（ICU）氣管切開術后患者下呼吸道感染的相關因素及護理對策。 方法：回顧性調(diào)查我院2009年1月至2012年12月行氣管切開術患者共112例。 結果：本組51例并發(fā)下呼吸道感染，60歲以上發(fā)生感染32例，術后第10天發(fā)生感染43例，革蘭陰性桿菌感染37例。結論：氣管切開術是下呼吸道感染的高危因素，采取有效的護理對策，可降低下呼吸道感染率。

【關鍵詞】醫(yī)院感染；氣管切開術；下呼吸道感染；護理

重癥監(jiān)護室（ICU）是醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)，而ICU中氣管切開術后患者的下呼吸道感染的高發(fā)生率更是醫(yī)院感染的重要監(jiān)控對象。國內(nèi)報道氣管切開術后下呼吸道感染率達86%-100%，死亡率高達48-76%（1）。為探討氣管切開術后下呼吸道感染的特點和預防措施，對我院2009年1月至2012年12月ICU行氣管切開術的112例患者進行回顧性調(diào)查，發(fā)生下呼吸道感染51例。通過對其原因進行分析，并提出有效的護理對策和措施，可降低下呼吸道感染的發(fā)生率。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2009年1月至2012年12月ICU行氣管切開術的112例患者。其中，男性80例，女32例，年齡15-88歲，平均年齡54.2歲；其中重型顱腦損傷35例，腦出血48例，慢性呼吸衰竭24例，嚴重復合傷5例。

1.2 診斷標準 氣管切開術后下呼吸道感染診斷標準如下：①肺部實變體征或肺部啰音。②血白細胞數(shù)≥10×109/L，中性粒細胞百分比>0.80。③體溫>37.5℃。④呼吸道分泌物明顯增加，粘稠。⑤痰定量培養(yǎng)數(shù)≥106 cfu/ml則可作為下呼吸道感染診斷指標（2）。

1.3病原學檢查 連續(xù)2次采集氣管深部的痰液，采集后即送實驗室進行病原微生物檢測。

2 結果

2.1 51例并發(fā)下呼吸道感染患者不同年齡分布 112例行氣管切開術的患者，51例并發(fā)下呼吸道感染，感染率45.54 %。其中年齡60歲以上發(fā)生感染32例，占62.75%。不同年齡分布見表1：

2.2 51例并發(fā)下呼吸道感染患者不同時間點感染率比較 氣管切開術后不同時間下呼吸道感染發(fā)生率不同。氣管切開術后第5天發(fā)生感染30例，占58.82%；氣管切開術后第10天發(fā)生感染最高（3），達43例，占84.31%；二重感染14例，占27.45%。不同時間發(fā)布見表2：

2.3 51例并發(fā)下呼吸道感染患者病原學檢查 本組112例共取樣197次，其中檢出致病菌88次（51例），檢出率為44.54%，致病菌種類以革蘭陰性桿菌為主，占72.54%。菌株分別是：銅綠假單孢菌，占檢出菌株數(shù)的31.37%（16/51）；鮑曼不動桿菌，占檢出菌株數(shù)的17.65%（9/51）；肺炎克雷伯菌，占檢出菌株數(shù)的15.69%（8/51）；大腸埃希菌，占檢出菌株數(shù)的13.73%（7/51）。真菌感染，占檢出菌株數(shù)的15.69%（8/51），其他，占檢出菌株數(shù)的5.88%（3/51）。病原學檢查情況見表3：

3 原因分析

3.1抵抗力下降 我院的特色之一是以收治老年患者為主，老年患者本身基礎疾病多、長期臥床、病情危重等，均使機體本身抵抗力下降。另外，患者呈昏迷狀態(tài)時，正常的咳嗽反射與吞咽反射減弱甚至消失，易發(fā)生消化道分泌物誤入呼吸道導致吸入性肺炎。

3.2空氣因素 行氣管切開術后，空氣直接通過氣管套管進入呼吸道，失去了上呼吸道加溫、濕化和屏障作用；ICU空氣相對欠流通，探視人員較多，有利于病原微生物的生長和繁殖，易造成空氣污染。

3.3切口感染 氣管切開、反復吸痰損傷呼吸道粘膜，氣管內(nèi)套管的護理、換藥不規(guī)范，吸痰未嚴格執(zhí)行無菌操作等，可直接引起切口感染。

3.4呼吸器械污染 由于氣管切開術后患者大部分均需要呼吸機輔助通氣，并且時間較長，氧氣濕化瓶、濕化液、送氣管路等呼吸器械污染可引起下呼吸道感染。

3.5不合理使用抗生素 不合理使用廣譜抗生素，導致菌群失調(diào)，造成二重感染。

4 護理對策

4.1 密切觀察病情變化 氣管切開術后患者感染早期，往往全身癥狀無顯著變化。應密切觀察患者咳嗽、咳痰情況及生命體征，如呼吸頻率、體溫、脈率上升，提示有感染的可能。

4.2做好消毒隔離工作 ICU嚴格限制探視，定時通風，保持室內(nèi)溫度20℃～22℃，濕度60%～70%。每天 2次使用空氣消毒機進行消毒；地面、操作臺及呼吸機等各類設備每天3次用含有效氯500mg/L的消毒劑擦拭；氧氣濕化瓶、濕化液、吸氧管道等每天更換；加強口腔護理，可用無菌生理鹽水給患者每日做3～4次口腔護理，必要時對患者的口咽分泌物進行細菌培養(yǎng)，根據(jù)結果適當選擇口腔局部用藥。

4.3嚴格執(zhí)行無菌操作 氣管切開術后感染高發(fā)時間段主要集中在術后第5天和第10天，因此醫(yī)護人員應嚴格進行早期重點環(huán)節(jié)質(zhì)量控制；強化醫(yī)護人員的醫(yī)院感染意識，加強手衛(wèi)生，必要時戴無菌手套；嚴格執(zhí)行無菌操作， 掌握正確的吸痰方法，吸痰管插入套管內(nèi)10～20cm，每次吸痰時間不超過15秒，每吸一次更換一根吸痰管。

4.4嚴格執(zhí)行氣管切開術后護理 加強內(nèi)套管及切開護理，每天更換氣管切開處敷料和煮沸消毒氣管內(nèi)套管1-2次，套管口以雙層無菌生理鹽水濕紗布遮蓋，以便濕化空氣和防止灰塵；充分濕化氣道，有兩種方法，一種是超聲霧化吸入，霧化液常用生理鹽水20ml，慶大霉素8萬U，地塞米松5mg，α糜蛋白酶4000U。每日3～5次，每次20min，第二是氣管滴注藥液，常用藥液為生理鹽水100ml，慶大霉素16萬U，地塞米松5mg，α糜蛋白酶4000U，24h沿氣管壁緩緩泵入；

及時清除吸氣通道中的冷凝水，防止倒流；每2h翻身叩背一次，促進痰液引流；

每天測量和記錄氣管插管外露的長度；定期更換外套管，一般應4周更換一次；

幫助患者樹立信心，主動關心和親近患者，病情緩解脫機后應及時堵管、拔管（4）。4.5合理使用抗生素 掌握合理使用抗生素知識，嚴格遵醫(yī)囑給藥，注意給藥的次數(shù)及間隔時間；密切監(jiān)測療效，及時向醫(yī)師提供停藥的依據(jù)；可根據(jù)痰液細菌培養(yǎng)和藥敏實驗選用相應的抗生素，以增強抗菌消炎效果，避免耐藥菌株的產(chǎn)生和二重感染。

5 小結

ICU是醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)，尤其是氣管切開術后的患者，隨者術后時間的延長，高感染率也隨著提高。只有不斷提高醫(yī)務人員的醫(yī)院感染知識，給予早期密切觀察病情、做好消毒隔離工作、嚴格執(zhí)行無菌操作及氣管切開術護理規(guī)程、合理使用抗生素，加強對高危因素管理，達到預防和降低下呼吸道感染率。

參考文獻：

[1] 謝明水，郝建春，劉圍正，等.顱腦外傷氣管切開患者下呼吸道感染控制對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2005，15（5）：513-515.

[2] 申正義，田德英.醫(yī)院感染病學[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2006：1006一1021.

[3] 張玉蓮，盧曉娥，方陽菊，等.重癥監(jiān)護室氣管切開術后下呼吸道感染相關因素研究[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2009，15（1）：8-11.

[4] 尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護理學[J].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：96—104.