馮秋華

【摘 要】治療性ERCP作為一項有創(chuàng)傷性的治療技術(shù)，有一定的危險性及并發(fā)癥，完善的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理對患者預(yù)后具有重要意義。通過對49例進(jìn)行治療性ERCP患者的術(shù)前術(shù)后的護(hù)理進(jìn)行總結(jié)分析及探討，以利于臨床護(hù)理質(zhì)量的提高。

【關(guān)鍵詞】治療性；ERCP；護(hù)理

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，代表了現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)理念的發(fā)展趨向，已成為眾多胰膽管疾病首選的診斷方法及治療手段。ERCP包括治療性ERCP及診斷性ERCP，治療性ERCP包括：EST（內(nèi)鏡下乳頭肌切開術(shù)）；ENBD（經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)） ；ERBD及EMBE（經(jīng)內(nèi)鏡膽管內(nèi)引流術(shù)及經(jīng)內(nèi)鏡膽管金屬支架內(nèi)引流術(shù)）；ERPD（經(jīng)內(nèi)鏡胰管內(nèi)引流術(shù)）；EPBD（經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴張術(shù)）等。我科于2012年3月～2013年3月共有49名患者行治療性ERCP，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

我科2012年3月～2013年3月行治療性ERCP患者49例。男21例，女28例；年齡10～85歲，平均62.4歲。其中膽總管結(jié)石35例、肝內(nèi)膽管結(jié)石4例、壺腹部占位4例、肝門占位3例、胰頭癌1例、膽總管癌1例、急性壞死性胰腺炎所致胰腺假性囊腫1例。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 術(shù)前詳細(xì)詢問病史，排除禁忌證。完善各項檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血全套、心電圖X線、肺功能等檢查，必要時行膽胰超聲檢查。本科現(xiàn)常規(guī)使用碘佛醇作為造影劑，一般病人無需行碘過敏試驗。

2.2 患者準(zhǔn)備：術(shù)前8小時禁食、水。術(shù)前貼身穿好病區(qū)發(fā)放的手術(shù)衣褲，避免穿著太厚、緊身、高領(lǐng)的衣物，避免佩戴金屬物品（如鑰匙、首飾、皮帶等）。

2.3 術(shù)前指導(dǎo)：在術(shù)前談話中詳細(xì)說明治療的必要性及手術(shù)前后有可能發(fā)生的情況。管床護(hù)士接到手術(shù)醫(yī)囑后，需告知患者具體的手術(shù)時間，術(shù)前注意事項（如飲食、陪護(hù)、睡眠等），需要準(zhǔn)備的用物（如便盆、尿壺等），重要的是告知患者術(shù)中需要采取的體位及配合要點，并進(jìn)行訓(xùn)練。本科準(zhǔn)備了圖文并茂的健教臺歷，以助患者鞏固宣教的內(nèi)容；同時要指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)床上大小便，以減少術(shù)后因臥床造成的尿潴留的發(fā)生。

2.4 心理護(hù)理：患者的心理狀態(tài)對乳頭平滑肌的松弛有重要影響，而乳頭平滑肌的松弛是ERCP成功的條件之一[1]。 因此，術(shù)前用通俗易懂的語言向患者說明治療相關(guān)知識及注意事項，告知微創(chuàng)治療技術(shù)的優(yōu)點和可能出現(xiàn)的反應(yīng)，介紹成功的案例，以增強患者信心，消除其緊張心理，取得積極的配合。

2.5 護(hù)士準(zhǔn)備。本科室病房及手術(shù)室為分別獨立的單元，因此手術(shù)當(dāng)天病房護(hù)士負(fù)責(zé)為患者右手留置靜脈留置針，并負(fù)責(zé)安排陪送；操作間護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)前30分鐘肌注654-2、阿托品、杜冷丁；術(shù)前5分鐘口服胃鏡膠一支；切開乳頭時會有不同程度的出血，需要預(yù)備1∶10000的冰腎上腺素鹽水以用于止血。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 體位與休息：患者取平臥或頭高位靜臥休息，鼓勵早期下床活動，重癥者可適當(dāng)延長臥床休息時間。

3.2 病情觀察：密切觀察患者意識、面色、體溫情況，監(jiān)測生命體征變化。加強術(shù)后并發(fā)癥的觀察，關(guān)注腹部體征變化，有無惡心嘔吐、發(fā)熱等癥狀。監(jiān)測術(shù)后3小時血尿淀粉酶及腎功能、術(shù)后12小時血常規(guī)、24小時血尿淀粉酶。行鼻膽管引流者，應(yīng)注意觀察引流液的性狀及引流情況。若出現(xiàn)異常情況，及時報告醫(yī)生并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

3.3 飲食護(hù)理：術(shù)后常規(guī)禁食，淀粉酶正常，視病情逐漸恢復(fù)飲食，可由流質(zhì)飲食逐步過渡到低脂流質(zhì)，再到半流質(zhì)，避免粗纖維食物的攝入，以免摩擦十二指腸乳頭致滲血。

3.4 生活護(hù)理：禁食期間做好口腔護(hù)理，同時本科室統(tǒng)一用薄黃瓜片外敷口唇部，避免了用棉簽?zāi)Σ烈鸬拇讲棵撈さ炔贿m；留置管道的患者每日予活性銀離子漱口液漱口，以減少口腔感染的發(fā)生。重癥患者，臥床時間延長，應(yīng)加強皮膚護(hù)理，做好床上活動的指導(dǎo)，或是行氣壓治療，以免深靜脈血栓的發(fā)生。

3.5 ENBD的護(hù)理：

3.5.1 妥善固定引流管：術(shù)后將鼻膽管盤繞呈圈，妥善固定于鼻翼、頰部及耳后，接引流袋于床旁，標(biāo)識明確；置管期間注意管道有無扭曲、受壓、折疊、阻塞；提袋下床活動，日常生活如洗臉、漱口、吃飯、散步等均不受影響，但變更體位或活動時需用手固定引流管，防止導(dǎo)管脫出。

3.5.2 觀察引流液的顏色、性狀及量：觀察并記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)的變化有助于判斷病情。膽汁引流量一般由多到少，長期膽道梗阻及黃疸的患者梗阻緩解后膽汁顏色可由深黃色或醬油色顏色逐漸變?yōu)榈S色；如引出無色液體，且量少應(yīng)疑為導(dǎo)管進(jìn)入胰管，可做引流液淀粉酶測定，確定導(dǎo)管位置；引流量少，癥狀改善不明顯者，說明引流部位不當(dāng)，應(yīng)盡早重新置管[2]；膽汁渾濁應(yīng)考慮感染的可能；如有血性液體流出則應(yīng)考慮出血。

3.5.3 沖洗導(dǎo)管注意事項：沖洗時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，注意控制沖洗速度和壓力，切忌用力過猛、沖洗速度過快或壓力過大造成膽道壓力驟然增高發(fā)生逆行感染或毒血癥等不良后果[2]；引流袋的位置應(yīng)低于胸部水平，以免引流液倒流造成感染；定時進(jìn)行膽汁培養(yǎng)，根據(jù)膽汁培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗生素。

3.5.4，若懷疑導(dǎo)管堵塞或脫出，行X線透視檢查，或給予沖洗通暢。

3.6 并發(fā)癥的護(hù)理

3.6.1 急性胰腺炎：主要癥狀是腹痛和淀粉酶的升高。高淀粉酶血癥加上劇烈腹痛、惡心、嘔吐、白細(xì)胞增高等表現(xiàn)，一旦診斷為胰腺炎，予禁食、臥床、胃腸減壓、抑酸劑、生長抑素及抗生素等內(nèi)科保守治療，一般可恢復(fù)正常。本組病例中無胰腺炎發(fā)生，5例出現(xiàn)高淀粉酶血癥，其中3例加用抑酶藥物后血淀粉酶即恢復(fù)正常，2例未采取措施，于第二日復(fù)查即正常。

3.6.2 膽道感染：臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸，化膿性膽管炎往往伴有中毒性休克表現(xiàn)，有上腹壓痛，有時可觸及腫大膽囊。術(shù)后應(yīng)密切觀察神志、體溫、腹痛、黃疸和血常規(guī)的變化，遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素。高熱者物理降溫或藥物降溫，抽血做血培養(yǎng)及藥敏，并做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔、皮膚清潔。本組出現(xiàn)膽道感染3例，經(jīng)抗感染治療后痊愈。

3.6.3 出血：臨床表現(xiàn)為黑便，有時伴有發(fā)熱、黃疸，出血量大則出現(xiàn)休克。術(shù)后觀察患者有無頭暈、嘔血、便血，必要時查大便隱血試驗和血常規(guī)、凝血功能，如患者面色蒼白，大便頻繁，黑便甚至血便，應(yīng)立即報告醫(yī)師，快速開放靜脈通道補液擴容，遵醫(yī)囑應(yīng)用合適的止血藥物，必要時做好術(shù)前準(zhǔn)備。

3.6.4 穿孔：臨床表現(xiàn)為早期出現(xiàn)上腹痛，持續(xù)性加重，x線表現(xiàn)膈下游離氣體，觀察生命體征的變化，腹部情況及有無腹膜刺激征等。一旦發(fā)生，大多數(shù)患者經(jīng)禁食、胃腸減壓、補液、抗炎等保守治療可痊愈，若保守治療失敗，及時行手術(shù)治療。

3.7 心理護(hù)理：ERCP術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如急性胰腺炎、膽道感染（重者可有化膿性膽管炎）、出血、穿孔、腹部劇痛等，以及術(shù)后臥床、禁食、輸液、反復(fù)地血尿檢測等，都可能成為患者負(fù)性情緒的新因素，甚至由術(shù)前的恐懼不安到術(shù)后的悲觀失望，因此在臨床護(hù)理中，需根據(jù)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行有效的心理干預(yù)。對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除患者顧慮，增強信心，使其認(rèn)同當(dāng)前的狀況，保持平和的心態(tài)，保證ERCP的后續(xù)處置得以順利進(jìn)行[3]，促使其病情有好的轉(zhuǎn)歸。

4 結(jié)果

本組例患者經(jīng)過內(nèi)鏡下乳頭切開取石術(shù)、胰膽管支架置入術(shù)、鼻膽管引流術(shù)、超聲引導(dǎo)下胰腺假性囊腫內(nèi)支架置入術(shù)+鼻膽管引流術(shù)等治療方法治療，因其中存在部分患者行兩次治療，總計行EST取石者37例，ENBD 38例，ERBD 12例，1例因結(jié)石過大未能取石成功，本組出現(xiàn)膽道感染3例，未并發(fā)出血、胰腺炎、穿孔等。

目前，消化內(nèi)鏡的治療技術(shù)已在各大醫(yī)院廣泛開展，在整個診療過程中，良好、完善的術(shù)前術(shù)后的相關(guān)指導(dǎo)及護(hù)理措施，配以整個護(hù)理過程的有效的心理疏導(dǎo)，能夠減少或是及時預(yù)見并發(fā)癥的出現(xiàn)，確保手術(shù)成功和減少患者痛苦。

參考文獻(xiàn)：

[1] 向海燕， 徐紅艷. ERCP及十二指腸鏡下微創(chuàng)治療的手術(shù)配合與護(hù)理[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（6）：1059～1060.

[2] 吳莉君，李彩玲，唐裕芳. ERCP術(shù)后鼻膽管引流的護(hù)理[J]. 現(xiàn)代消化及介入診， 2011， 16（1）：63.

[3] 顧冬梅. 全程心理護(hù)理在內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)中的作用[J]. 當(dāng)代護(hù)士，2012，5（5）：131～132.