鄧春華

【摘 要】目的：更好地提高骨筋膜室綜合征患者的護(hù)理質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)配合醫(yī)生處理和搶救患者肢體，降低病殘率的發(fā)生。方法：及時(shí)收集患者的癥狀、體征及各項(xiàng)指標(biāo)，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)做出正確判斷和處理。結(jié)果：32例患者除1例因肢體壞死、感染、全身毒血癥嚴(yán)重而再次手術(shù)截肢外，其余31例患者均獲良好療效。結(jié)論：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、周密的術(shù)前術(shù)后護(hù)理，可避免繼發(fā)肢體神經(jīng)肌肉的壞死，以及適時(shí)的功能鍛煉是降低病殘率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】骨筋膜室綜合征；危險(xiǎn)因素；護(hù)理對(duì)策

骨筋膜室綜合征是骨科常見(jiàn)且較嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于前臂與小腿。由于其診斷較為困難，發(fā)展又較快，一般在受傷后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，若不及時(shí)診斷和搶救，可迅速發(fā)生壞死，導(dǎo)致肢體殘疾，甚至危及生命，因此周密的觀察及細(xì)心的護(hù)理在其診治和康復(fù)中具有重要作用。我科2006年10月至2011年10月共收治此類(lèi)患者32例，由于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，加之周密的術(shù)前術(shù)后護(hù)理，取得了滿意的效果，現(xiàn)將32例患者的臨床觀察及護(hù)理對(duì)策報(bào)道如下。

1 臨床資料

自2006年10月至2011年10月在我科住院治療的患者32例，均為男性，年齡18～50歲，平均36歲；致傷原因：井下作業(yè)矸石砸傷10例，擠壓傷5例，車(chē)禍傷10例，機(jī)械傷5例，單純軟組織損傷2例。骨折30例，其中股骨骨折2例，脛腓骨骨折22例，前臂骨折6例；長(zhǎng)時(shí)間捆扎止血帶1例，復(fù)位后石膏外固定8例。所有病例均有傷肢劇痛和高度腫脹。肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱28例，搏動(dòng)消失4例；皮膚蒼白發(fā)冷6例，紫紺8例，膚色沒(méi)有改變18例。有張力性水泡28例；傷肢麻木、感覺(jué)減退6例。

2 結(jié)果

本組32例骨筋膜室綜合征患者確診后其中8例經(jīng)去除壓迫因素，給予擴(kuò)血管、脫水、抗凝和抗菌等保守治療后癥狀緩解；24例行骨筋膜室切開(kāi)減壓等治療，22例因脛腓骨骨折、2例因股骨骨折同時(shí)行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，18例患者一期縫合愈合良好，該組患者術(shù)后7～11天縫合；4例患者減張縫合二期植皮愈合，該組患者術(shù)后10～21天縫合。上述32例患者除其中1例因肢體壞死、感染、全身毒血癥嚴(yán)重而再次手術(shù)截肢外，其余31例患者經(jīng)1年以上隨訪，膝、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。

3 臨床觀察

3.1提高對(duì)骨筋膜室綜合征的警覺(jué)性 由于此病為進(jìn)行性加重性疾病，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察，仔細(xì)查體，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。四肢骨折病人使用外固定時(shí)注意包扎的松緊度，特別注意石膏未干固前切忌隨意擠壓，防止變形或凹陷引起壓迫。隨時(shí)觀察傷肢的疼痛、腫脹及指、趾端的血液循環(huán)等情況，即使整復(fù)順利的單純性骨折也不可麻痹大意。對(duì)此病而言，疼痛、室間區(qū)腫脹，運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙為該病的早期臨床表現(xiàn)①。

3.2疼痛性質(zhì)的觀察 經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在所有的表現(xiàn)中特異性最高的是肢體的被動(dòng)牽拉痛②。創(chuàng)傷后如肢體持續(xù)性疼痛并進(jìn)行性加重，局部壓痛明顯，指（趾）呈屈曲狀，被動(dòng)牽拉指（趾）時(shí)引起劇烈疼痛，這是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓缺血的早期信號(hào)。因此護(hù)理人員必須準(zhǔn)確記錄疼痛發(fā)生的時(shí)間及程度，學(xué)會(huì)鑒別是原發(fā)性的，還是肌肉、神經(jīng)缺血引起的疼痛。

3.3患肢腫脹的觀察 其腫脹為進(jìn)行性張力性腫脹，不同于一般外傷腫脹與水腫，皮膚發(fā)亮，呈暗紅色，觸之軟組織較堅(jiān)硬，缺乏彈性，甚至出現(xiàn)張力性水泡或瘀斑。此時(shí)應(yīng)立即配合醫(yī)生做好切開(kāi)減壓準(zhǔn)備，切不可采用局部熱敷，按摩等方法來(lái)消除腫脹，以免加速組織壞死。

3.4 末稍血運(yùn)的觀察 當(dāng)筋膜室內(nèi)壓力升高到一定程度時(shí)，可使供給肌肉血液循環(huán)的小動(dòng)脈關(guān)閉，但主干動(dòng)脈的血液仍能通行，因此還不足以影響患肢主要?jiǎng)用}血液，此時(shí)，肢體遠(yuǎn)端雖然脈搏存在，毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常，但肌肉可能早已發(fā)生缺血，所以肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)存在并非安全指標(biāo)。在臨床上雖然骨筋膜室內(nèi)壓測(cè)定對(duì)此病的診斷可靠，但在大多基層醫(yī)院尚缺乏該監(jiān)測(cè)裝置，而我科對(duì)32例此病患者采用患側(cè)指（趾）SPO2監(jiān)測(cè)方法來(lái)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患肢的血運(yùn)狀況，對(duì)此病的防治也取得了滿意結(jié)果。在進(jìn)行SPO2連續(xù)監(jiān)測(cè)中，有8例SPO2在85～90%之間，通過(guò)加強(qiáng)脫水治療后SPO2逐漸上升至90%以上，另外24例SPO2<85%，其中2例入院時(shí)患肢腫脹嚴(yán)重，不能觸及足背動(dòng)脈，被動(dòng)牽拉足趾疼痛加劇，且SPO2進(jìn)行性下降，立即行切開(kāi)減壓術(shù)，其余病例通過(guò)密切觀察，加強(qiáng)脫水，改善循環(huán)，行高壓氧治療，結(jié)果有6例SPO2逐漸上升至90%以上，且肢體情況好轉(zhuǎn)。另16例SPO2波動(dòng)在80～90%之間。我們的經(jīng)驗(yàn)是通過(guò)上述治療，SPO2>90%者，可結(jié)合局部癥狀作進(jìn)一步觀察和治療，SPO2在80～90%之間者，如果治療后2～3小時(shí)無(wú)改善，且距受傷時(shí)超過(guò)4小時(shí)者，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀行骨筋膜室切開(kāi)減壓。

3.5嚴(yán)密觀察生命體征變化

骨筋膜室綜合征晚期，傷肢缺血時(shí)間較長(zhǎng)，組織壞死或繼發(fā)感染，大量毒素吸收可出現(xiàn)體溫升高，脈搏加快，血壓下降等現(xiàn)象，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克，腎功能衰竭，甚至死亡。及時(shí)記錄病情動(dòng)態(tài)細(xì)微變化出現(xiàn)的時(shí)間，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，及早發(fā)現(xiàn)，及早處理。

4 護(hù)理對(duì)策

4.1心理護(hù)理 患者多系青壯年男性，其思想負(fù)擔(dān)過(guò)重，再由于此病發(fā)展急，病情發(fā)展迅速，使患者異常痛苦，煩躁不安，迫切要求得到最佳治療和護(hù)理。因此，對(duì)患者和家屬做好說(shuō)服開(kāi)導(dǎo)工作，告之病因及注意事項(xiàng)，給予安慰、鼓勵(lì)，消除急躁恐懼情緒，幫助患者積極配合治療，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，使患者早日康復(fù)。

4.2基礎(chǔ)護(hù)理

4.2.1一般護(hù)理 保持病室內(nèi)空氣清新，每天通風(fēng)2～3次。床鋪整潔舒適，室溫在23～25℃。每日用紫外線燈照射消毒2次，每次20～30 min，注意保護(hù)眼睛和皮膚。

4.2.2飲食護(hù)理 飲食上宜食用高熱量、高蛋白、易消化富含維生素的食物。戒煙，煙中的尼古丁可引起血管收縮，不利于傷口愈合。

4.2.3采取舒適的體位 術(shù)后患者應(yīng)臥床休息，抬高患肢20～30cm，有利于靜脈回流，對(duì)于長(zhǎng)期臥床的病人，協(xié)助翻身，對(duì)骨突處及受壓部位進(jìn)行皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡及墜積性肺炎的發(fā)生。

4.2.4藥物護(hù)理 遵醫(yī)囑給予抗生素抗感染，應(yīng)用脫水劑減輕腫脹，應(yīng)用擴(kuò)血管藥、抗凝藥改善微循環(huán)以預(yù)防下肢深靜脈血栓，對(duì)創(chuàng)面較大，滲血較多的輔以白蛋白、全血等治療。

4.3術(shù)后護(hù)理

4.3.1護(hù)士應(yīng)密切觀察患肢動(dòng)脈搏動(dòng)和指（趾）端血運(yùn)、感覺(jué)、活動(dòng)及皮膚溫度。如發(fā)現(xiàn)末梢溫度降低、紫紺、麻木、疼痛逐漸加重，應(yīng)首先考慮減壓不徹底。立即通知醫(yī)師，及時(shí)采取相應(yīng)措施。避免因延誤治療時(shí)機(jī)而造成截肢，甚至危及生命。

4.3.2切開(kāi)減壓護(hù)理 對(duì)于骨筋膜室綜合征的患者，一旦確診，即行切開(kāi)減壓術(shù)。術(shù)后因切口大，不縫合，滲血液多，護(hù)士配合主管醫(yī)師及時(shí)換藥并清除壞死組織外，注意抬高患肢。用生理鹽水濕紗布覆蓋傷口，密切觀察傷口分泌物的性質(zhì)、量及顏色和氣味。并定期檢測(cè)體溫每日4次，每周2次做傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)，以選擇敏感的抗生素控制感染。

4.3.3高壓氧治療 增加組織供氧量，促進(jìn)肌肉功能恢復(fù)

4.4功能鍛煉指導(dǎo)

4.4.1保持肢體功能位 本組患者入院后指導(dǎo)其保持正確的功能位，最大限度的避免發(fā)生畸形。

4.4.2功能鍛煉 應(yīng)在術(shù)后1周，患肢疼痛、腫脹減輕即可進(jìn)行，主要以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔的原則。開(kāi)始讓患者進(jìn)行除患肢以外的鄰近各關(guān)節(jié)的任意活動(dòng)。以后逐漸增加強(qiáng)度和時(shí)間。關(guān)節(jié)不能活動(dòng)時(shí)做肌肉的等長(zhǎng)收縮。（1）股四頭肌等長(zhǎng)等張收縮：每次50下，每日3次。（2）直腿抬高5cm～10cm，并保持1～5秒，每日3次。（3）負(fù)重鍛煉：開(kāi)始時(shí)15～20 kg，以后根據(jù)骨折愈合情況逐漸增加重量。（4）牽引鍛煉：從5kg開(kāi)始逐漸加至25kg，每周3次練習(xí)。傷口愈合后加強(qiáng)功能鍛煉，預(yù)防或減輕肢體傷殘。出院后，囑其應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持患肢功能鍛煉8周以上。本組32例患者通過(guò)6個(gè)月-1年的隨訪，有25例肢體功能恢復(fù)正常，3例肢體功能缺陷的患者也無(wú)后遺癥發(fā)生。

5 體會(huì)

骨筋膜室綜合征發(fā)病時(shí)間短，病情發(fā)展迅速，如不及時(shí)采取有效措施，會(huì)造成嚴(yán)重后果。護(hù)士在工作中要有高度的責(zé)任心，嚴(yán)密細(xì)致地觀察病情，仔細(xì)查體，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以爭(zhēng)取最佳療效，降低病殘率，減輕患者痛苦。

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