陳靜

【摘 要】目的：探討鎖骨下中心靜脈穿刺術置管的護理方法。方法：通過置管常見不良反應預防及護理、置管護理等方法回顧性總結我院接受鎖骨下中心靜脈穿刺術置管的護理經(jīng)驗。結果：48例鎖骨下中心靜脈穿刺術護理效果滿意，僅發(fā)生局部滲血、血腫1例。結論：鎖骨下靜脈穿刺置管在臨床普遍采用，護理措施得當，才能有效避免并發(fā)癥及感染，減少了患者痛苦。

【關鍵詞】鎖骨下靜脈穿刺術；護理

鎖骨下靜脈穿刺可用于短時間內需大量輸液或輸血而外周靜脈穿刺困難者，可用于中心靜脈壓測定、肺動脈插管、心血管造影、全胃腸外營養(yǎng)療法、尤適用于需長期靜脈輸液而周圍血管塌陷、硬化、纖細脆弱不易穿刺者[1]?；颊卟捎面i骨下中心靜脈穿刺術置管，為患者急救和治療提供了理想的靜脈通路，減輕了病人反復靜脈穿刺的痛苦，臨床使用方便、實用?，F(xiàn)將我院鎖骨下中心靜脈穿刺術置管護理措施總結如下。

1 一般資料

本組鎖骨下中心靜脈穿刺置管患者48例，外周靜脈通道條件差者28例，需連續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測或急救者12例，復雜手術8例；采用鎖骨下中心靜脈穿刺術，右側43例，左側5例；留置時間8小時～21天，平均5天。

2置管護理

2.1置管觀察：①觀察穿刺部位有無紅腫、出血、滲血、滲液、疼痛等情況；②連通輸液之前，應進行導管頭部定位，確定其正確的位置；③密切觀察患者有無不適感，如頭痛、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等；④每次更換敷料時應觀察導管長度，有無脫出、有無發(fā)熱、有無皮下氣腫或氣胸，一旦發(fā)現(xiàn)不良情況，采取相應措施。

2.2置管記錄：①置管中記錄：評估患者心臟及肺部情況、導管留置狀況、輸液狀況、換膜時間、體位變動對輸液有無影響等；②置管后記錄：放置過程、導管型號、導管長度與內徑寬、外露段的長度、選擇穿刺血管部位、導管放置時間、導管留置在左側或右側，如發(fā)現(xiàn)置管不良反應，詳細記錄采取的護理措施及解決效果。

2.3導管護理：①導管固定：用10x12cm透明膜固定導管，將固定器須用貼膜貼住；②封管：用抗生素5ml加入250U肝素封管，24小時不輸液，早晚各封一次；③更換貼膜：更換貼膜時應按壓住導管固定翼，向近心端方向撕，避免拉出導管，常規(guī)消毒穿刺點，在操作后第一個24小時后更換貼膜，以后每3天或每周更換一次，出現(xiàn)潮濕、脫落等任何污染或危及導管時隨時更換；④導管堵塞：肝素液50u/ml，尿激酶液500u/ml沖洗導管，或浸泡導管20分鐘后抽出，必要時反復，但不可強行推注，以防止栓子脫落[2]。

2.4拔管護理：嚴格消毒，無菌操作，從穿刺點部位輕慢拔出導管，立即壓迫止血，用敷料固定，每24～48小時換藥直至創(chuàng)口愈合，測量導管長度，觀察有無損傷或斷裂并做好記錄。

3 置管常見不良反應及護理預防

3.1發(fā)熱：發(fā)熱是常見的輸液反應，因輸入致熱物質、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染、輸入液體消毒、保管不善變質、輸液管表層附著硫化物等所致。表現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱在38℃～41℃，并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。應立即停止輸液，給以物理降溫，必要時按醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，采取適當?shù)谋Ｅ胧┤纾涸黾由w被或給熱水袋。護理人員在輸液前做好輸液器去熱原的處理。

3.2心力衰竭、肺水腫：短期內輸入過多液體，滴速過快等，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負擔過重所致?；颊咝穆始涌欤桓行貝?、氣短、咳泡沫樣血性痰，肺部出現(xiàn)濕羅音。護理人員應早發(fā)現(xiàn)，早處置，立即立即停止輸液，高流量氧氣吸入，并將濕化瓶內水換成20%-30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀；囑病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負擔。護理工作中對有心臟病的患者、老年人和兒童，輸液滴速不宜過快，輸入液量不可過多。

3.3靜脈炎：長期輸注濃度較高、刺激性較強的藥物，靜脈內放置刺激性強的塑料管時間過長，輸液過程中無菌操作不嚴引起局部靜脈感染，沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，癥狀局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，部分患者伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。護理操作嚴格執(zhí)行無菌技術操作，對血管有刺激性的藥物，應充分稀釋后應用，并防止藥物溢出血管外。一般局部癥狀通過理療可以緩解，當出現(xiàn)癥狀嚴重時，立即拔管，積極抗炎治療和局部理療。

3.4空氣栓塞：加壓輸液、輸血、導管連接不緊，有漏縫或輸液管內空氣未排盡，均有發(fā)生空氣栓塞的危險，嚴重時致患者死亡?；颊吒杏X胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴重紫紺?？諝馑ㄈ麨槿藶橐蛩?，護理置管操作期間，如需加壓輸液時，護士應嚴密觀察，不得離開病人，以防液體走空。更換水槍時，應在病人呼氣時或囑病人屏氣時進行，以防空氣吸入，保留硅管或換液體時的任何操作環(huán)節(jié)，均不能讓硅管腔與大氣相通，以防氣體進入。

4 結果

48例鎖骨下中心靜脈穿刺術護理效果滿意，僅發(fā)生拔管后局部滲血、血腫1例，給予對癥處理，局部熱敷和理療，傷口愈合良好。

5 討論

鎖骨下中心靜脈穿刺術置管具有易固定、易消毒護理、不易被污染、不影響病人頸部及四肢活動，相對安全等優(yōu)點[3]。可減輕護士工作量，提高工作效率，能合理保護靜脈，減輕病人因反復外周靜脈穿刺的痛苦，解決老年病人因血管壁增厚、管腔狹窄、血管彈性差、脆性增大、皮膚組織松弛而致靜脈穿刺輸液的困難，減少化療病人因化學藥物在殺死癌細胞的同時對局部靜脈的強刺激性作用，在搶救創(chuàng)傷、失血性休克病人時能迅速糾正休克，為搶救危重病人贏得寶貴時間。

參考文獻：

[1] 王竹茹等，鎖骨下靜脈穿刺置管術在基層醫(yī)院的應用[J]，基層醫(yī)學論壇，2010年26期

[2] 孔麗，深靜脈留置導管肝素尿激酶混合液封管在血液透析中的應用及護理[J]，現(xiàn)代醫(yī)院，2011年01期

[3] 楊香林， 鎖骨下靜脈穿刺置管的并發(fā)癥及護理進展[J]，中華中西醫(yī)雜志，2009年7月10卷7期