陳靜

【摘 要】目的：探討如何做好頸椎病手術(shù)病人圍手術(shù)期的護(hù)理工作，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)療效。方法：1.術(shù)前護(hù)理，2.術(shù)后護(hù)理，3.出院指導(dǎo)。結(jié)果：本組病人無1例病人出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)滿意。結(jié)論：頸椎手術(shù)風(fēng)險高，并發(fā)癥多，但臨床護(hù)士如做到精心到位的護(hù)理，使患者能順利度過危險期，可最大程度避免并發(fā)癥的發(fā)生。

我科2009年2月至2012年11月收治各種原因所致脊髓損害伴截癱86例手術(shù)病人，現(xiàn)探討病人圍手術(shù)期病情特點及護(hù)理和并發(fā)癥處理措施，以提高護(hù)理質(zhì)量和臨床療效。

1 臨床資料

一般資料：本組86例均由頸髓受損所致，年齡32-76歲。其中外傷22例，脊髓腫瘤33例，脊髓型頸椎病31例。其中臨床表現(xiàn)四肢全癱3例，不全癱43例。采用頸前路減壓，椎間植骨內(nèi)固定術(shù)38例，單純后路減壓32例，頸椎管擴(kuò)大成型術(shù)16例。

2 術(shù)前準(zhǔn)備：

2.1 心理護(hù)理：頸椎手術(shù)，手術(shù)以頸前路切口，容易損傷血管鞘及神經(jīng)鞘，病人對此手術(shù)常有恐懼心理，因此護(hù)理過程中應(yīng)首先做到耐心，仔細(xì)，同時要了解手術(shù)部位等及各個時期的特點，協(xié)助醫(yī)生觀察，并及時反映病情變化。

2.2 對外傷所致者常規(guī)行顱骨牽引、枕頜帶牽引復(fù)位固定，以保持有效牽引；注意經(jīng)常檢查牽引帶是否松散或脫落，防止?fàn)恳N接觸地面，牽引繩斷裂或滑脫，保持病人處于正常的牽引體位；牽引重量要適度，注意防止過度牽引。對顱骨牽引者應(yīng)預(yù)防針孔處污染，針孔處應(yīng)用無菌紗條包繞保持皮膚及床鋪的清潔，不要觸碰和移動牽引針，每日在牽引針孔處滴70%酒精2次。

2.3 指導(dǎo)佩戴頸托 根據(jù)病人頸圍的大小，選擇合適的頸托，指導(dǎo)正確佩戴頸托的方法。

2.4 俯臥位適應(yīng)性訓(xùn)練 后路手術(shù)患者，術(shù)前指導(dǎo)進(jìn)行俯臥位適應(yīng)訓(xùn)練，并說明其目的。俯臥位時胸部和髖部各墊軟枕2個，使腹部懸空，頸部下垂。開始每次半小時，以后逐漸增加至每次2小時，以適應(yīng)手術(shù)體位的需要。

2.5 氣管、食管推移訓(xùn)練 前路手術(shù)患者，術(shù)前進(jìn)行氣管、食管推移訓(xùn)練。術(shù)前3～5天指導(dǎo)患者用手指在皮外插入切口側(cè)的內(nèi)臟鞘和血管神經(jīng)鞘之間，持續(xù)向?qū)?cè)推移或用另一手協(xié)助牽拉，必須將氣管、食管牽過中線，如患者自己不能完成，可由護(hù)士協(xié)助完成，開始每次5min，以后逐漸增加至1小時，每日3次。這種推移訓(xùn)練可以提高患者在術(shù)中對牽拉的耐受性。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 病情觀察 密切觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，尤其是病人的呼吸情況，頸部手術(shù)后可能出現(xiàn)呼吸困難，造成病人窒息死亡。造成病人呼吸困難的原因復(fù)雜，可能由于術(shù)中牽拉氣管、食管引起病人咽喉部水腫；手術(shù)后血腫壓迫氣管；呼吸道分泌物嗆咳；手術(shù)刺激脊髓造成脊髓水腫或是神經(jīng)根水腫，呼吸肌麻痹。因此術(shù)后病人床頭常規(guī)準(zhǔn)備吸痰器、氣管切開包。

3.2 傷口引流的護(hù)理 密切觀察傷口敷料滲血情況，注意傷口周圍有無腫脹，如敷料被血液浸濕，應(yīng)及時更換。觀察引流液的量、色及性質(zhì)，保持引流管通暢，頸前路病人若引流液過多、色鮮紅，傷口敷料滲血較多，周圍局部隆起，頸部增粗，病人自感呼吸費力，提示有活動性出血，應(yīng)及時報告醫(yī)生并配合搶救；頸后路病人若發(fā)現(xiàn)引流液較清澈或為淡紅色液體，需高度懷疑腦脊液漏，立即夾管去枕平臥，匯報醫(yī)生處理。

4 圍手術(shù)期并發(fā)癥的防治及護(hù)理：

4.1肺部感染：高位不全癱及全癱病人圍手術(shù)期易發(fā)生呼吸功能障礙和肺部感染，二者可形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致呼吸衰竭。而呼吸功能障礙發(fā)生的原因主要是脊髓損害造成呼吸肌功能麻痹，頸椎骨折患者因癱瘓，胃腸脹氣，肺膨脹功能不全加重呼吸困難；病人咳嗽無力，影響分泌物排出造成氣道阻塞。嚴(yán)重者肺不張，既可直接影響呼吸功能，又可導(dǎo)致肺部感染，加重呼吸功能障礙；手術(shù)過程中氣管插管，牽拉神經(jīng)、血管鞘造成剌激，可引起喉頭、氣管、血管、神經(jīng)水腫，阻塞氣道等。對于患者肺部感染的防治，我們的原則是運用敏感抗生素的基礎(chǔ)上，強調(diào)以預(yù)防為主，藥物化痰，鼓勵排痰，加強吸痰，加強護(hù)理，定時翻身拍背，鼓勵病人咳嗽，盡量做深呼吸，必要時給予呼吸道霧化吸入，稀釋痰液，控制炎癥，減少分泌物，并準(zhǔn)備好氣切包。

4.2高熱：頸椎骨折合并急性脊髓損害病人，術(shù)前術(shù)后均可出現(xiàn)390C以上的高熱。以術(shù)前多見，主要是脊髓損傷后體溫調(diào)節(jié)障礙所致。高熱可進(jìn)一步加重患者的病情，也增加手術(shù)風(fēng)險，需要將體溫控制在相對比較安全的范圍，此時藥物降溫常常無效，而物理降溫是主要手段，一般我們采用冰袋置于病人的雙側(cè)腋下、雙腹股溝處，注意要勤觀察，勤巡視，預(yù)防凍傷，隨時觀察放置冰袋處的皮膚情況。

4.3電解質(zhì)紊亂：電解質(zhì)紊亂的治療有時比較困難，電解質(zhì)紊亂可進(jìn)一步加重患者病情，并造成病情更加復(fù)雜，必須引起高度重視，我們采取的措施除密切觀察病人體征變化，如心率、呼吸、腹脹等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師，還定期復(fù)查電解質(zhì)并及時補充，本組病人采取此措施，無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

4.4低血壓：本組1例病人傷后持續(xù)低血壓（血壓66-90/40-60mmHg），經(jīng)用多巴胺維持循環(huán)血壓約10天后，患者血壓維持在100/70mmHg，病情平穩(wěn)后順利轉(zhuǎn)入康復(fù)治療。

4.5其他并發(fā)癥的護(hù)理

4.5.1喉返神經(jīng)損傷：喉返神經(jīng)位于下頸椎氣管、食管內(nèi)，在手術(shù)暴露過程中，由于頸部粗短，暴露頸椎間盤較困難，容易引起過度牽拉、誤夾、誤切而致喉返神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為聲音嘶啞、弊氣。如發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后聲音嘶啞、弊氣，應(yīng)分析原因，確定為喉返神經(jīng)損傷者，護(hù)士要向患者或家屬做好解釋安慰工作，告知其一般為暫時性，同時指導(dǎo)發(fā)音訓(xùn)練，促進(jìn)發(fā)音恢復(fù)。

4.5.1因脊髓型頸椎病多發(fā)于中老年人，術(shù)后臥床時間長，故要預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，如壓瘡、墜積性肺炎、失用性肌萎縮、血栓性靜脈炎等。預(yù)防壓瘡，讓病人睡氣墊床，并做到2h軸線翻身；加強背部護(hù)理，防止肺部感染。

5 健康宣教及飲食護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)

5.1 飲食：術(shù)后6小時可進(jìn)流質(zhì)飲食，第一次進(jìn)食宜溫涼、少量、緩慢，切勿引起嗆咳，要觀察病人吞咽與進(jìn)食情況，鼓勵病人咳嗽與深呼吸，給予病人低脂、高能、易消化的食物。

5.2.康復(fù)指導(dǎo)：病人康復(fù)指導(dǎo)非常重要，頸椎術(shù)后的病人繼續(xù)使用頸圍固定2-3月，避免高枕、伏案及仰頭時間過長，不宜臥床閱讀或看電視，堅持長期正確的功能鍛煉，增加機體抵抗力，保證充足的睡眠，避免勞累，注意安全，遵醫(yī)囑定期復(fù)查。

5 出院指導(dǎo)： 3個月頸托保護(hù)頸部，避免頸部劇烈運動；如切口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，體溫高于38oC，及時來醫(yī)院就診；術(shù)后1月、3月、6月、1年均來院復(fù)查；術(shù)后3月，經(jīng)拍X線檢查后，可進(jìn)行頸部功能鍛煉，開始時做頸部屈伸，旋左、右運動，然后再做頸部旋轉(zhuǎn)活動，功能鍛煉要循序漸進(jìn)，若出現(xiàn)不適時應(yīng)暫時停止鍛煉[1]。

參考文獻(xiàn)：

[1] 何明飛，杜春芳，王亞榮.頸后路手術(shù)治療脊髓型頸椎病圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理研究2010 2（313）：427.