吳鋒等

【摘 要】目的：探討傳統(tǒng)全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition， TPN）及添加丙氨酞谷氨酞胺（alanyl-glutamine， Ala-Gln ）的TPN對肝硬化并上消化道出血機體免疫及營養(yǎng)代謝的影響。方法：將26例肝硬化并上消化道出血病人隨機分為兩組：TPN組（傳統(tǒng)組），添加Ala-Gln的TPN組（Gln組）。入院后予等熱量（25Kcal·Kg-1·d-1）、等氮量（0.2g·Kg-1·d-1），共5d。監(jiān)測入院后第1天、第5天的營養(yǎng)指標：總蛋白（total serum protein，TP）、白蛋白（serum albumin， SA）、前白蛋白（prealbumin， PA）水平及免疫指標：CD3，CD4/CD8的變化。結果：出血后第5天比較于出血禁食后第1天：傳統(tǒng)組較Gln組營養(yǎng)指標降低幅度大（P< 0 .05）結論：TPN中添加Ala-Gln能有效減少出血禁食后機體蛋白質的分解，改善病人的蛋白質合成代謝和營養(yǎng)狀況，提高機體的免疫功能，減輕出血后患者的應激反應。

【關鍵詞】丙氨酰谷氨酰胺；上消化道出血；全胃腸外營養(yǎng)；蛋白質代謝

上消化道出血是肝硬化的常見嚴重并發(fā)癥，死亡率高，除應積極止血等對癥治療外，合理的營養(yǎng)支持也十分重要。傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持側重于熱量的補充，不能有效的改善出血后機體的負氮平衡。近年來研究發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺可有效的改善機體負氮平衡，保持腸道完整性，支持免疫系統(tǒng)，抑制肌肉降解。進而有效的改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高機體免疫力和腸道黏膜屏障功能，改善患者預后。本研究通過對傳統(tǒng)營養(yǎng)組和添加谷氨酰胺組的比較，觀察谷氨酰胺對于肝硬化出血患者營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象

選擇26例我院ICU收治的肝硬化合并上消化道出血患者。谷氨酞胺組13例，男性8例，女性5例，年齡3～70歲，平均為52士13.6歲。對照組13例，男性7例，女性6例，年齡38～65歲，平均為51士1.2歲。兩組患者性別、年齡、肝功能child pugh分級無顯著差異（P>0.05）。入院后予禁飲水，營養(yǎng)方式患者均采用腸外營養(yǎng)（熱量：25Kcal·Kg-1·d-1，含氮量0.2g·Kg-1·d-1）. 在此基礎上，Gln組每日靜脈補充丙氨酸谷氨酰胺注射液20g（力肽，華瑞制藥有限公司）。兩組患者均在5天后無活動性出血表現(xiàn)，改為腸內營養(yǎng)并基本滿足患者營養(yǎng)需求后，Gln組停用丙氨酸谷氨酰胺。對照組的腸外營養(yǎng)液中含葡萄糖、復方氨基酸溶液及適量維生素和電解質。營養(yǎng)液中其他成份同對照組。經中心靜脈滴入，速度不超過40滴/分。本研究無死亡病例，所有患者經治療后均好轉出院。

1.2 觀察指標

應用谷氨酰胺前及用藥后一周分別測定⑴蛋白質代謝指標：血漿總蛋白、白蛋白、前白蛋白 （2）免疫反應指標：CD3，CD4/CD8水平⑶應激指標：C反應蛋白水平。

1.3檢測指標：分別于入院當日及入院后第5天檢測下列指標：血清總蛋白（TP），血清清蛋白（A），前清蛋白（PA）由全自動生化分析儀（日本日立公司生產，型號7600-020）檢測。CD3和CD4/CD8由流式細胞計數(shù)儀（美國BECTON DICKINSON公司生產，型號：FACSCalibur）檢測。

1.4數(shù)據(jù)處理 采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行處理，數(shù)據(jù)以均值±標準差表示，用配對t檢驗判定差異有無顯著意義，P﹤0.05為有顯著差異。

2 結果

2.1蛋白質代謝指標 入院后第1天與入院第5天的總蛋白、白蛋白、前白蛋白比較，兩組均有下降趨勢，但谷氨酰胺組較傳統(tǒng)組下降程度較低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 免疫指標的變化 入院后第1天與入院后第5天CD3及CD4/CD8水平的變化。

入院后第1天與第5天的CD3、CD4/CD8比較，谷氨酰胺組、傳統(tǒng)組均增高，傳統(tǒng)組升高無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。谷氨酰胺組升高較明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3應激指標入院后第5天的C反應蛋白水平與入院當日C反應蛋白水平差值比較，谷氨酞胺組下降程度較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

本組病例為肝硬化并出現(xiàn)上消化道出血患者，共同特點為患者處于禁食水狀態(tài)，存在嚴重營養(yǎng)不良，由于攝入減少，肝臟的代謝功能下降，蛋白質的合成降低。同時由于處于應激狀態(tài)，使機體分解代謝明顯高于合成代謝，蛋白質過度分解，出現(xiàn)明顯的負氮平衡，進一步引起機體免疫功能下降，腸道細菌移位，進而感染機率上升，引起一系列并發(fā)癥，使患者死亡率增加[1]。傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持可在一定程度上補充足夠的營養(yǎng)底物及緩解營養(yǎng)不良的加重。然而，由于應激狀態(tài)下機體會出現(xiàn)胰島素抵抗，引起高血糖及糖耐量下降等現(xiàn)象。而過多的脂肪補充又會引起高脂血癥，加重肝臟負擔，過多的熱量補充受到了限制，因此加重了蛋白質的分解。谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持無助于應激狀態(tài)下機體內谷氨酰胺的的下降。因此補充足夠外源性的谷氨酰胺有助于減少應激狀態(tài)下體內蛋白質的分解[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，無論是研究組還是對照組，白蛋白及前白蛋白水平均有所下降，但較，負氮平衡得到有效改善。由于機體谷氨酰胺下降程度是與基礎疾病嚴重程度成正比[3]，所以對于肝硬化合并出血的危重患者，應當適當延長谷氨酰胺的的使用時間，以防止病情反復。

研究證明，谷氨酞胺作為核酸生物合成的前體和主要能源，促進淋巴細胞釋放細胞因子TNF、IL一1等，具有重要的免疫調節(jié)作用。機體免疫狀態(tài)受到抑制時，血漿中的丙胺酰谷氨酰胺往往處于缺乏狀態(tài)[4]。本研究發(fā)現(xiàn)谷氨酰胺組CD3、CD4/CD8上升明顯，提示谷氨酰胺組可以提高機體免疫水平，調節(jié)機體免疫狀態(tài)。其機制可能為通過外源性補充谷氨酰胺后，血液中谷氨酰胺濃度增加，為淋巴細胞增殖提供足夠的氮源，促進淋巴細胞的合成[5]。既往研究證實谷氨酰胺作為腸黏膜免疫細胞的營養(yǎng)基質，可刺激腸黏膜分泌IgA，減少細胞因子的產生和釋放，從而減輕過度炎性反應[6]。本研究亦發(fā)現(xiàn)應用谷氨酰胺后應激指標C反應蛋白明顯下降，提示谷氨酰胺可以減輕出血后患者的應激反應。

本研究結果證實，對于肝硬化出血后患者應用谷氨酰胺后較傳統(tǒng)靜脈營養(yǎng)能有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，增強患者的免疫功能，減輕應激反應。

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