王顯華

【摘要】 目的 通過對重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）支持與護(hù)理，感受腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性。方法 對我科49例重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，觀察治療效果。結(jié)果 達(dá)到了預(yù)期的治療效果，49名患者均治愈出院。結(jié)論 在腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理過程中管道和心理護(hù)理相當(dāng)重要，腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎的轉(zhuǎn)歸有著重要的意義，不僅可改善患者的營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫功能；而且可降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。比腸外營養(yǎng)更安全、簡便，經(jīng)濟(jì)，因此近年來越來越受到重視。

【關(guān)鍵詞】 重癥急性胰腺炎；腸內(nèi)營養(yǎng)；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.299 文章編號：1004-7484（2013）-08-4360-02

重癥急性胰腺炎的特點(diǎn)是患者機(jī)體呈現(xiàn)高分解代謝的狀態(tài)，患者常常出現(xiàn)全身內(nèi)環(huán)境紊亂，造成多個(gè)器官功能障礙，死亡率高，目前臨床治療強(qiáng)調(diào)以非手術(shù)治療為主的綜合措施，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用于重癥急性胰腺炎受到極大的重視，腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能有效改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)，還能促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，改善腸黏膜的屏障功能，進(jìn)而發(fā)揮緩解患者病情、改善預(yù)后的作用。并且正確的護(hù)理能更好幫助患者病情更好的恢復(fù)?，F(xiàn)將我科收治的49例重癥胰腺炎患者經(jīng)過腸內(nèi)營養(yǎng)治療護(hù)理后的狀況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2010年1月至2013年1月期間收治重癥急性胰腺炎患者49例，男30例，女19例，年齡20-75歲，平均年齡為46.2歲?；颊呷朐簳r(shí)臨床癥狀多為持續(xù)性上腹脹痛，并伴有惡心、嘔吐35例，黃疸性6例，高血脂8例，其導(dǎo)致的原因多為暴食或飲酒太多。這些癥狀均符合重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 身體狀況評估 由于患者的病情輕重以及體質(zhì)狀況不同，所以我們對病人的血紅蛋白、白蛋白、血尿淀粉酶、心肺腎以及氮平衡等情況進(jìn)行了檢測，以確定患者需用哪種營養(yǎng)制劑。

1.3 營養(yǎng)制劑 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要有大分子聚合物、特殊配方制劑和要素膳營養(yǎng)，對于免疫功能低下的患者，要選用免疫營養(yǎng)制劑，其中要加入核酸，谷氨酰胺等特殊營養(yǎng)素。[1]

1.4 營養(yǎng)方案 為了保證機(jī)體的營養(yǎng)供給，在糾正血流動(dòng)力學(xué)異常、高血糖及電解質(zhì)紊亂后，應(yīng)盡早給予腸外營養(yǎng)，觀察一兩天后，患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，胃腸功能基本恢復(fù)，沒有腸梗阻，腹內(nèi)高壓后即給予腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察患者經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)治療后有無持續(xù)性腹痛、腹脹、嘔吐、黃疸等癥狀，檢測腸內(nèi)營養(yǎng)后血紅蛋白，血清白蛋白，血谷氨酰胺濃度，尿粉酶的變化。

2 結(jié) 果

49名患者均治愈，其中2名患者在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中出現(xiàn)腹脹，調(diào)節(jié)營養(yǎng)液溫度及濃度后，癥狀有所減輕，續(xù)營養(yǎng)支持后再無類似癥狀；3例行手術(shù)治療，術(shù)中行空腸造瘺2例，出現(xiàn)并發(fā)癥胰瘺1例。重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)過程未出現(xiàn)血、尿淀粉酶升高的情況，血清白蛋白、血紅蛋白在營養(yǎng)支持后較前顯著升高（P<0.05）。

3 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑

腸內(nèi)營養(yǎng)置管途徑種類頗多。例如從導(dǎo)管管端的位置來講，就可分為幽門前置管（胃內(nèi)置管）和幽門后置管兩大類，其中幽門后置管又可分為鼻十二指腸或空腸置管[2]、經(jīng)皮內(nèi)鏡胃空腸造瘺、手術(shù)空腸造瘺等。目前經(jīng)空腸輸入營養(yǎng)液是大家公認(rèn)的最佳途徑，因其營養(yǎng)素直接經(jīng)腸道吸收、利用，更符合生理，給藥方便、費(fèi)用低廉，且具有維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性的優(yōu)點(diǎn)，易實(shí)施。

4 腸內(nèi)營養(yǎng)過程中的護(hù)理

4.1 管道的放置與護(hù)理 選擇較軟易彎曲的營養(yǎng)管，以確保長時(shí)間放置使患者耐受良好，置管時(shí)要確保導(dǎo)管在鼻翼和同側(cè)面頰處雙固定，定期評估管道留置位置，防止導(dǎo)管扭曲、受壓、反折、滑脫，同時(shí)護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，防止管路移位；營養(yǎng)液性質(zhì)粘稠，容易發(fā)生管腔堵塞，使用前要搖勻，輸注前后用20-50ml溫開水沖洗管道，持續(xù)輸注時(shí)每4-6h用溫開水10-20ml脈沖式?jīng)_管一次，保障管道通暢，停止輸入期間常規(guī)每4h沖洗一次；以確保營養(yǎng)管不被堵塞，輸注管道每24小時(shí)更換。妥善固定造瘺管，造瘺口周圍皮膚每周消毒換藥2-3次，保持敷料清潔干燥，滴注營養(yǎng)液前后用溫鹽水沖洗造瘺管，防止堵塞或管壁粘連。

4.2 防止腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中的細(xì)菌污染 腸內(nèi)營養(yǎng)液內(nèi)含大量蛋白質(zhì)、糖等營養(yǎng)成分，這些都是細(xì)菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基，且空腸缺少胃酸的殺菌作用，因此營養(yǎng)輸注過程中可能會造成細(xì)菌污染[3]。為此，必須要嚴(yán)格按照無菌操作配置營養(yǎng)液，現(xiàn)配現(xiàn)用，溫度保持在40℃-45℃，過高過或低均易損傷腸粘膜導(dǎo)致腹痛、腹瀉。護(hù)理過程中及時(shí)更換容器及滴器，每瓶營養(yǎng)液懸掛輸注時(shí)間不超過8h，滴注前消毒營養(yǎng)管前端，滴注后連接處用無菌紗布包裹。

4.3 一般護(hù)理 首先評估病人的腸道功能，重點(diǎn)觀察病人的腹痛、腹脹、腸麻痹等癥狀，判斷患者的營養(yǎng)狀況以及能否耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)后，要密切觀察患者腹部情況，聽診腸鳴音，記錄患者二便情況；每天根據(jù)病情監(jiān)測血糖和尿糖。

4.4 并發(fā)癥的治療及護(hù)理

4.4.1 吸入性肺炎 吸入性肺炎是腸內(nèi)營養(yǎng)治療時(shí)的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生于胃排空不良及存在腹脹者，輸注前調(diào)整體位，抬高床頭30°-45°，控制鼻飼速度及鼻飼量輸注，時(shí)時(shí)監(jiān)測胃或腸內(nèi)殘余量或配合應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物、在經(jīng)空腸輸注營養(yǎng)的同時(shí)行胃腸減壓等手段可明顯減少胃內(nèi)食物返流次數(shù)，有利于降低吸入性肺炎并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。一旦誤吸，應(yīng)馬上停止輸注，用吸引器吸出誤吸的液體，抽空胃內(nèi)容物，并指導(dǎo)患者有效咳嗽，同時(shí)靜脈輸入抗生素防治肺部感染。

4.4.2 胃腸道反應(yīng) 主要表現(xiàn)為強(qiáng)烈的腹部脹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、便秘、腸鳴音亢進(jìn)等，主要由于輸注營養(yǎng)液時(shí)的速度、濃度、溫度及營養(yǎng)液的配制，營養(yǎng)液被污染，不適宜或者患者小腸對脂肪或乳糖不耐受、低蛋白血癥等導(dǎo)致[5]。根據(jù)不同的原因，采取相應(yīng)的預(yù)防和護(hù)理措施，選擇患者能耐受的營養(yǎng)液和量，嚴(yán)格把握濃度、溫度和速度。也可配合應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者病情，開始階段每1-2小時(shí)觀察1次，以后改為每2-4小時(shí)1次。

4.4.3 口鼻腔反應(yīng) 腸內(nèi)營養(yǎng)患者由于長期輸注營養(yǎng)液，長期禁食水，會使口腔黏膜干燥，容易發(fā)生口腔潰瘍及感染，需每天對患者進(jìn)行口腔護(hù)理2-3次，防止發(fā)生口腔炎或感染；如有感染發(fā)生，用0.5%甲硝唑、4%碳酸氫鈉等含漱，必要時(shí)用復(fù)方薄荷滴鼻液滴鼻[6]。

4.4.4 高血糖癥和尿糖 高血糖癥和尿糖是腸內(nèi)營養(yǎng)比較常見的并發(fā)癥，護(hù)理人員要密切監(jiān)測血糖、尿糖，以及各項(xiàng)生化指標(biāo)。如有該并發(fā)癥發(fā)生應(yīng)立即停止原營養(yǎng)液的使用，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。

4.5 心理護(hù)理 重癥急性胰腺炎患者，病情兇猛，且病情易反復(fù)、波動(dòng)，患者往往承受很大心理壓力，加之腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)鼻插管等治療活動(dòng)易導(dǎo)致病人抵觸情緒，因此患者可能表現(xiàn)出焦慮、悲觀、消沉等負(fù)面情緒，一旦施行過程中稍有不順利也將導(dǎo)致病人不配合甚至拒絕。因此護(hù)理人員必須給予患者必要的心理護(hù)理，耐心解釋腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性、必要性及優(yōu)點(diǎn)，并以高度負(fù)責(zé)的精神，給病人以安全感；多關(guān)心安慰病人，耐心傾聽患者訴說，觀察患者身上的長處和性格中的積極因素，根據(jù)不同患者的不同情緒表現(xiàn)進(jìn)行心理分析和支持，保證以良好的心態(tài)配合治療和護(hù)理[7]，并向家屬解釋藥物的作用，以取得家屬的支持及配合。

5 結(jié) 語

重癥胰腺炎患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，其優(yōu)越性明顯，如營養(yǎng)素可直接被腸道吸收、利用，不僅費(fèi)用低而且給藥方便。更顯著的優(yōu)點(diǎn)在于腸內(nèi)營養(yǎng)能維持腸粘膜屏障功能的完整性，恢復(fù)腸道的生理功能，減輕腸道菌群失調(diào)，對機(jī)體干擾少，有利于器官結(jié)構(gòu)和功能的保護(hù)，改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)后，且適宜的腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理可幫助重癥急性胰腺患者度過急性期，促進(jìn)患者康復(fù)。正確合理的護(hù)理措施的實(shí)施，是保障重癥急性胰腺患者治療效果和腸內(nèi)營養(yǎng)順利完成的重要基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

[1] 姚紅，重癥胰腺炎患者腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持與護(hù)理[J].《中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志》，2010，7（6）.

[2] 鄭春輝，周希環(huán)，陳強(qiáng)譜.腸內(nèi)營養(yǎng)的置管途徑及選擇[J/OL].專業(yè)醫(yī)學(xué)網(wǎng)，2012.

[3] 鄭傳敏，涂道玲.經(jīng)鼻腸內(nèi)營養(yǎng)支持在重癥急性胰腺炎患者中的應(yīng)用與護(hù)理[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（11）：840-841.

[4] 甘華，楊小梅.鼻空腸營養(yǎng)管早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療急性重癥胰腺炎2O例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16（3）：l-2.

[5] 張捷，楊勇，張文杰，等.腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用價(jià)值[J].肝膽外科雜志，2010，18（3）：192-194.

[6] 王建華，沈偉明，李必謹(jǐn)，等.腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎中的臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué)，2010，31（9）：1607-1609.

[7] 丁巖冰，鄧彬，肖煒明，等.重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用時(shí)機(jī)的I臨床對照研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25（5）：261-262.