林小馬　徐蕾　王玉梅

【摘 要】目的：觀察在常規(guī)抗結(jié)核治療的同時，胸膜腔置管閉式引流并腔內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液的效果。方法：將98例確診為結(jié)核性包裹性胸腔積液患者隨機分為置管+注藥組46例和置管組52例，兩組均予3HRZE/9HRE方案常規(guī)抗結(jié)核治療，同時置管+注藥組予胸膜腔置管閉式引流腔內(nèi)注入尿激酶10萬u（用20mL生理鹽水稀釋）， 并囑患者反復(fù)多次改變體位使尿激酶充分接觸纖維分隔，置管組采用胸腔閉式引流進(jìn)行治療，胸腔內(nèi)未應(yīng)用任何藥物。比較兩組臨床癥狀改善、胸腔積液改善情況、胸腔分房及網(wǎng)格消失情況及12個月后的整體療效。結(jié)果：置管+注藥組較置管組在臨床癥狀改善方面無明顯差異，但積液引流量及預(yù)后均取得滿意效果，胸腔積液消失時間、胸腔分房及網(wǎng)格消失情況、兩組經(jīng)過1年的抗結(jié)核治療后整體療效的比較均優(yōu)于置管組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：在常規(guī)抗結(jié)核治療同時， 對結(jié)核性包裹性胸腔積液患者采用胸膜腔置管閉式引流腔內(nèi)注入尿激酶治療能使胸腔積液引流較徹底， 可提高治療效果，有效降低胸膜肥厚、粘連的程度，減少了肺膨脹不全、膿胸等并發(fā)癥的發(fā)生， 改善患者預(yù)后，縮短了病程，且該方法安全可靠。

【關(guān)鍵詞】結(jié)核性胸腔積液；包裹性；胸腔閉式引流；尿激酶

結(jié)核性胸膜炎是我國一種常見病，多發(fā)病，按病理改變及臨床特點可分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎兩大類 [1] 。結(jié)核性滲出性胸膜炎時，胸壁結(jié)核性肉芽組織使胸腔積液回吸收障礙以及胸腔積液中含有大量纖維蛋白，若患病初期得不到及時診治，導(dǎo)致胸膜發(fā)生包裹，直接影響患者的肺功能[2，3]。包裹性胸腔積液，特別是多房性包裹性胸腔積液形成后，常規(guī)胸腔穿刺抽液治療效果不佳，容易出現(xiàn)胸膜肥厚，造成限制性通氣障礙，部分患者甚至需要手術(shù)治療，造成較大的身體、精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，生活質(zhì)量也隨之下降。我科自2008年以來對結(jié)核性胸膜炎導(dǎo)致包裹性胸腔積液的患者，在用常規(guī)治療方法的同時加尿激酶，胸腔內(nèi)注射治療的方法，操作簡單，能有效引流胸水，減少或減輕胸膜肥厚及黏連，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 我科2008-2012年收治符合以下標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核性包裹性胸腔積液98例： ①年齡在15-60歲，性別不限；②均經(jīng)臨床及實驗室證實結(jié)核性胸腔積液，并經(jīng)B超或CT提示為包裹性伴有不同程度的胸膜粘連、包裹及肥厚的初治患者， ③均無活動性結(jié)締組織病，無心、腦、肝、腎疾病，無糖尿病及精神病史，無電解質(zhì)奈亂，無出血傾向及凝血功能異常。④非妊娠哺乳。⑤發(fā)病到確診治療的時間 >2周。⑥在本次治療前未應(yīng)用過抗結(jié)核藥物或使用時間小于1月。⑦尿激酶注入胸腔后凝血四項檢查均未見異常。⑧患者均規(guī)律按抗結(jié)核方案完成療程。將以上符合條件的所有患者隨機分成2組。置管+注藥組46例，男28例，女18例；年齡18～56歲，平均34歲；病程20～60天，平均30天。置管組52例，男29例，女23例；年齡17～59歲，平均33歲；病程16～58天，平均31天。兩組患者性別、年齡、臨床情況比較無顯著性差異（P>0.05）。

1.2治療方法① 抗結(jié)核治療方案：3HRZE/9HRE；②兩組患者在B超定位下，行中心靜脈導(dǎo)管閉式引流術(shù)，用限速夾調(diào)節(jié)流速，讓胸腔積液自然流出。傷口局部定期換藥，注意無菌操作預(yù)防感染。③置管+注藥組通過三通開關(guān)向胸腔內(nèi)注入尿激酶粉針10萬u（用生理鹽水20 ml溶解），關(guān)閉引流管2小時，并囑患者變換體位，使藥液充分在包裹性積液的各個小房中均勻分布，2h后打開引流管。視胸水流出情況，隔1-2天重復(fù)上述操作，直至無液體流出。

1.3療效觀察和評定：①觀察治療前后患者發(fā)熱、乏力、盜汗、食欲不振、胸痛及氣短等結(jié)核癥狀改善情況；②每天記錄胸水流量并作比較；③每周復(fù)查胸部B超1次，觀察胸水、胸膜變化及胸膜腔內(nèi)纖維分隔情況。④治療12個月觀察整體療效，其標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效：發(fā)熱，呼吸困難等臨床表現(xiàn)消失，肺部呼吸音正常，胸部B超顯示胸水完全吸收，胸部X線片或CT顯示無胸膜增厚、肋膈角消失；有效：發(fā)熱，呼吸困難等臨床表現(xiàn)減輕，胸部B超顯示胸水減少或消失，胸部X線片或CT顯示殘留胸膜增厚，肋膈角變鈍；無效：臨床表現(xiàn)，胸部B超，X線片或CT與治療前無變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析。

2 結(jié)果

2.1兩組病例臨床癥狀改善情況：

兩組病例在患者發(fā)熱、乏力、盜汗、食欲不振、胸痛及氣短等方面改善無顯著差異，見表1。

2.5 不良反應(yīng) 置管注藥組入選病例對尿激酶耐受性良好，其中5例注藥后有輕微胸痛不適，未經(jīng)特殊處理，休息后自行緩解，14例患者引流的胸水由黃色轉(zhuǎn)變?yōu)榧t色，血常規(guī)檢查無血色素下降，未予止血治療，無過敏，體溫升高，等不良反應(yīng)，兩組均未在置管后發(fā)生感染。

3 討論

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的重大公共衛(wèi)生問題，據(jù)2009年世界衛(wèi)生組織結(jié)核病檢測報告估算，我國結(jié)核病年發(fā)病率為98/10萬，結(jié)核病發(fā)病患者數(shù)達(dá)130萬，占全球發(fā)病人數(shù)的14.3%，位居全球第二位[4]。結(jié)核性胸膜炎發(fā)病亦隨之日益增多，它是結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入高度敏感的胸腔中引起的胸膜炎癥。由于誤診、治療不當(dāng)或耽誤治療時機等原因， 纖維蛋白在胸腔大量沉著，使胸水黏稠度增加，進(jìn)一步形成纖維漂浮物，沉積于胸膜，形成“纖維素苔”，充當(dāng)炎性細(xì)胞的趨化物，影響血管通透性，促進(jìn)成纖維細(xì)胞粘附和增殖，產(chǎn)生膠原蛋白及粘多糖[5]，并在胸膜纖維化進(jìn)程中與臟層和壁層間形成網(wǎng)格狀粘連，使胸膜腔進(jìn)一步粘稠化，凝塊促使積液成多房小腔分隔改變以及胸膜纖維化，導(dǎo)致包裹性胸腔積液。常規(guī)只采用抗結(jié)核治療加胸腔閉式引流治療效果一般不滿意，最后造成胸膜粘連、肥厚或胸水纖維分離，胸廓塌陷， 部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)膿胸、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥，使患者的肺功能及生存質(zhì)量受到了很大的影響，因此及早盡可能排出胸腔積液，減少胸膜肥厚，有利于肺功能恢復(fù)和保護(hù)。

尿激酶是一種蛋白水解酶，屬第一代溶栓劑，能非特異性地將無活性的纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛猩锘钚缘睦w維蛋白溶酶，從而達(dá)到裂解纖維蛋白的作用。本研究結(jié)果表明，結(jié)核性包裹性胸腔積液通過引流三通管向胸膜腔內(nèi)注入尿激酶后，胸水中纖維蛋白降解產(chǎn)物明顯增高，證實尿激酶激活纖溶酶，降解了胸腔積液中的纖維蛋白，從而降低胸腔積液的粘稠性，減少胸膜粘連及分隔，防止形成漂浮物、分房、胸膜肥厚粘連，使肺得以重新復(fù)張，胸腔置管注射尿激酶與僅胸腔置管引流相比，治療上有顯著性差異，是治療結(jié)核性包裹性胸腔積液的有效方法。

參考文獻(xiàn)：

[1] 新編結(jié)核病學(xué)/彭衛(wèi)生，王英年，肖成志主編.-2版.-北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2003.7 ISBN 7-5067-2728-5：215

[2] 趙瑞貞，張紅漫，趙榮梅，等.胸膜腔內(nèi)注入尿激酶對結(jié)核性胸膜肥厚的防治研究.臨床薈萃，2004，19（14）：787-789.

[3] 喻昌利，李球兵，劉立燁，等.胸腔閉式引流并胸內(nèi)注射尿激酶治療結(jié)核性胸膜炎臨床分析.臨床薈萃，2004，19（14）：797-798.

[4] 徐衛(wèi)衛(wèi)，成詩明，黃飛，2005-2008年勝利油田肺結(jié)核疫情報告特征分析.中國防癆雜志，2010，32（6）：327-330.

[5] 穆魁津， 何權(quán)瀛. 胸膜疾病.北京： 北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社， 1994， 97 - 99.