李華

【摘 要】目的：分析宮內(nèi)窘迫新生兒的產(chǎn)后復(fù)蘇救治。方法：回顧性分析2012年1月-2012年12月42例我院分娩前診斷為宮內(nèi)窘迫的新生兒的產(chǎn)后復(fù)蘇救治資料，對(duì)比復(fù)蘇前后Apgar評(píng)分。結(jié)果：復(fù)蘇后輕度窒息新生兒所占比例與正常新生兒所占比例均高于出生時(shí)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；復(fù)蘇后Apgar評(píng)分（4.2±0.9）明顯低于出生時(shí)（8.5±1.3），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：通過(guò)產(chǎn)兒科合作模式為胎兒宮內(nèi)窘迫爭(zhēng)取新生兒復(fù)蘇時(shí)間，規(guī)范新生兒復(fù)蘇操作方法可有效提高新生兒復(fù)蘇質(zhì)量，是降低新生兒死亡率和減少嚴(yán)重并發(fā)癥關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】宮內(nèi)窘迫；新生兒；復(fù)蘇救治；療效

胎兒宮內(nèi)窘迫是妊娠后期和分娩期常見(jiàn)的并發(fā)癥，絕大多數(shù)發(fā)生在分娩期，是造成新生兒死亡或窒息的最直接原因之一[1]。我們對(duì)2012年1月-2012年12月42例胎兒窘迫的病例進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)了新生兒救治體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月-2012年12月42例我院產(chǎn)科診斷胎兒窘迫的新生兒的臨床資料。經(jīng)產(chǎn)婦17例，初產(chǎn)婦25例；產(chǎn)婦年齡19-42歲，平均年齡（32.4±1.5）歲；孕周31～41周，平均（34.6±1.6）周；新生兒體重1450～4500g，平均（3870±87.3）g。所有胎兒均經(jīng)聽(tīng)診胎心率、胎兒電子監(jiān)護(hù)和羊水性狀確診[2]。新生兒分娩方式：急診剖宮產(chǎn)31例，計(jì)劃剖宮產(chǎn)4例，自然分娩7例。

1.2 宮內(nèi)窘迫原因

1.2.1 臍帶因素 13例，其中臍繞頸11例，繞身繞腳 1例，臍帶真結(jié)1例。

1.2.2 胎盤因素 過(guò)期妊娠1例，前置胎盤2例，胎盤早剝2例，重度子癇前期3例，妊娠合并膽汁淤積癥4例。

1.2.3 母體因素 母親心臟病3例，嚴(yán)重貧血1例。

1.2.4 羊水因素 羊水過(guò)多18例，羊水過(guò)少3例。

1.2.5 胎心變異4例。

1.2.6 診斷慢性胎兒窘迫3例。

1.3 產(chǎn)后復(fù)蘇治療

由經(jīng)過(guò)嚴(yán)格復(fù)蘇訓(xùn)練的兒科醫(yī)師在分娩前隨產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)入手術(shù)室充分做好復(fù)蘇前準(zhǔn)備工作。由具有熟練急救處置能力的產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)師、助產(chǎn)士以及護(hù)士等組成復(fù)蘇組，正確熟練應(yīng)用復(fù)蘇操作方法即ABCDE復(fù)蘇方案：A.清理呼吸道；B.建立呼吸；C.維持正常循環(huán)；D.藥物治療；E.評(píng)估。胎兒完整娩出后，及時(shí)保暖和清理呼吸道，經(jīng)暢通氣道刺激新生兒、擦拭新生兒身上的羊水以及足底刺激，輕度窒息兒誘發(fā)自主呼吸。生后處理30秒仍有抑制者，在氣道通暢及正確體位的前提下，實(shí)施面罩通氣，膚色轉(zhuǎn)紅往往有效，反之迅速檢查壓力、流量、密封及氣道。面罩通氣30秒無(wú)反應(yīng)立即氣管插管通氣。

1.4 新生兒產(chǎn)后窒息診斷及復(fù)蘇效果評(píng)估

新生兒窒息的嚴(yán)重程度及復(fù)蘇后效果平均根據(jù)Apgar評(píng)分，根據(jù)出生后及復(fù)蘇后的5項(xiàng)體征（即膚色、心率、喉反射、肌張力、呼吸）進(jìn)行Apgar評(píng)分，每項(xiàng)2分，共10分。根據(jù)Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分輕、重度窒息。0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為正常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以χ±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，復(fù)蘇前后比較應(yīng)用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

出生后重度窒息34例（80.95%），輕度窒息6例（14.28% ），正常2例（4.76% ）；復(fù)蘇后重度窒息2例（4.76%），輕度窒息12例（28.57% ），正常28例（66.67% ），其中1例29周經(jīng)搶救治療無(wú)效死亡，另1例重度窒息合并胎糞吸入綜合征、RDS、心肌損傷、消化道出血在NICU治愈出院。復(fù)蘇后Apgar評(píng)分輕度窒息新生兒所占比例與正常新生兒所占比例均高于出生時(shí)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；復(fù)蘇后Apgar評(píng)分（4.2±0.9）明顯低于出生時(shí)（8.5±1.3），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2 討論

新生兒窒息是指新生兒娩出后1min僅有心跳而無(wú)呼吸，或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)。多有胎兒窘迫、呼吸中樞抑制或損害、呼吸道堵塞等[3]。文獻(xiàn)報(bào)告[4]全世界每年400萬(wàn)新生兒死亡病例中<5歲者約為23%，其中8%與出生時(shí)窒息有關(guān)。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，其發(fā)生率為4.7%～8.9%。新生兒窒息病死率為7‰～10‰，也有1‰～2‰，而美國(guó)也是采用同樣的方法，病死率卻是0.1‰。經(jīng)引進(jìn)和實(shí)踐，2005年5月國(guó)內(nèi)發(fā)布了4版《新生兒窒息復(fù)蘇指南》[6]，也出版了《新編新生兒窒息復(fù)蘇》[7]一書(shū)，均是我國(guó)原有的新生兒新法復(fù)蘇方案的延續(xù)和發(fā)展。

近年來(lái)，由于新法復(fù)蘇的培訓(xùn)與推廣，使我國(guó)大多數(shù)大、中型醫(yī)院采用了新法復(fù)蘇術(shù)搶救新生兒窒息，使窒息發(fā)生率和病死率明顯下降[8]。缺血缺氧性腦病（HIE）的傷殘率已由20世紀(jì)90年代的30%～40%減少到目前的10%～20%。復(fù)蘇者應(yīng)熟知復(fù)蘇全程及每一個(gè)步驟和指征，訓(xùn)練有素、復(fù)蘇沉著穩(wěn)靜、胸有成竹，插管熟練，才能成功救治許多垂危窒息兒，按國(guó)際慣例，兒科醫(yī)生是復(fù)蘇主體，產(chǎn)兒兩科及現(xiàn)場(chǎng)人員（包括助手、助產(chǎn)士、麻醉師、護(hù)士等 ）的團(tuán)隊(duì)技能和合作更為重要。在緊急情況下需做到：產(chǎn)科預(yù)先呼叫，兒科提前到場(chǎng)，早作準(zhǔn)備；正確復(fù)蘇措施均取決于準(zhǔn)確評(píng)估。在出生四項(xiàng)快速評(píng)估（無(wú)心率），羊水和足月兩項(xiàng)娩出前就知。娩出后看呼吸和肌張力兩項(xiàng)，但后者更敏感，其狀況可即刻看出，肌張力差常表明已有缺氧損害，如消失示嚴(yán)重缺氧，而呼吸的建立在正常兒也會(huì)快慢強(qiáng)弱不一，不如肌張力敏感。如肌張力好，僅有青紫和（或）呼吸弱，多能很快轉(zhuǎn)為正常，但肌張力消失（常伴青紫或蒼白），則需要立即處理甚至氣管插管。復(fù)蘇后再評(píng)估則先看膚色而非肌張力，5-10s內(nèi)膚色很快紅潤(rùn)說(shuō)明復(fù)蘇有效，應(yīng)繼續(xù)，否則需尋找原因。此后步步切換的指征主要依據(jù)心率，評(píng)估與措施總是不斷交替進(jìn)行。流程圖中ABC三步都清楚標(biāo)明每步最多30s。即三步做完不能超過(guò)90s[9]。在緊急情況下，及早人工通氣可早期改善新生兒缺氧狀態(tài)，誘發(fā)自主呼吸，遇極重度窒息兒（胎心消失，Apgar評(píng)分0～1分），一旦娩出，置保暖臺(tái)擺好體位后第一件事就是爭(zhēng)分奪秒緊急插管通氣 （愈快愈好），同時(shí)胸外按壓和給藥[10]緊緊跟上方能起死回生，此時(shí)揩干、刺激等都要放后?；蛟谟行虻那疤嵯翧BCD四步一氣呵成，才能拯救那些極重窒息兒。故稱為“1min復(fù)蘇”或“黃金1min”。凡是參與新生兒分娩的醫(yī)護(hù)人員均經(jīng)過(guò)反復(fù)的復(fù)蘇培訓(xùn)。提高新生兒復(fù)蘇質(zhì)量，也減輕新生兒窒息及羊水吸入的程度，降低胎糞吸入綜合征的發(fā)病率。

Apgar評(píng)分應(yīng)用半個(gè)世紀(jì)，現(xiàn)仍是全球產(chǎn)房對(duì)初生兒的常規(guī)評(píng)估和記載，用來(lái)判斷復(fù)蘇效果和預(yù)后。所以復(fù)蘇人員切勿太拘泥和窒息診斷而延誤了更重要的新生兒復(fù)蘇。然而診斷新生兒窒息目前仍離不開(kāi)它[11]。復(fù)蘇對(duì)象雖主要窒息兒，這就證明新生兒復(fù)蘇對(duì)象是生后需要呼吸幫助或搶救的新生兒，經(jīng)復(fù)蘇心肺功能穩(wěn)定后贏得時(shí)間再做進(jìn)一步處理。所以復(fù)蘇人員切勿太拘泥Apgar評(píng)分和窒息診斷而延誤了更重要的新生兒復(fù)蘇。本文結(jié)果顯示，復(fù)蘇后Apgar評(píng)分輕度窒息新生兒所占比例與正常新生兒所占比例均高于出生時(shí)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；復(fù)蘇后Apgar評(píng)分（4.2±0.9）明顯低于出生時(shí)（8.5±1.3），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，通過(guò)產(chǎn)兒科合作模式為胎兒宮內(nèi)窘迫爭(zhēng)取新生兒復(fù)蘇時(shí)間，規(guī)范新生兒復(fù)蘇操作方法可有效提高新生兒復(fù)蘇質(zhì)量，是降低新生兒死亡率和減少嚴(yán)重并發(fā)癥關(guān)鍵。

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