董惠杰

我院自2000年10月—2012年10月急診應用V—Y推進皮瓣治療指端缺損78例84指，效果滿意總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共78例84指，男72例78指，女6例6指，年齡5—62歲，平均31歲，其中拇指24指，示指25指，中指10指，環(huán)指5指，小指16指。致傷原因：銳器割傷48指，機器壓戳傷15指，硬物壓扎傷21指。所有傷者來診后均因殘端皮膚不足不能直接縫合，又缺乏斷肢再植條件而行局部V—Y皮瓣推進修補術。

1.2 手術情況

指端單側(cè)V—Y推進皮瓣76指，雙V—Y推進皮瓣8指。對于部分單側(cè)V型皮瓣推進后難以完全覆蓋創(chuàng)面者可做雙側(cè)V—Y推進皮瓣。所有患者來診時，均作傷指的長度測量，具體測量方法是：手指術前長度的測量，取患手掌關節(jié)90屈曲位，測量自手指離斷殘端至該指掌指關節(jié)的掌骨頭長度，遇到部分傷指為殘端指骨外突明顯者，取軟組織緣做測量起點。手指術后長度的測量，則取術畢傷指最遠端至該指掌指關節(jié)的掌骨頭的長度為測量長度。

1.3 病案舉例

患者男23歲，于2011年7月6日飲酒醉后左小指自行砍傷，遠節(jié)部分離斷，殘端創(chuàng)口整齊，骨質(zhì)外露，拒絕行斷指再植術，急診行V—Y推進皮瓣術，術前準備完畢后，患者仰臥位患肢外展置于手術側(cè)臺上，術區(qū)皮膚常規(guī)強力碘消毒，鋪無菌單，2%利多卡因5毫升，指神經(jīng)阻滯麻醉，待麻醉生效后，設計皮瓣，在指端掌側(cè)創(chuàng)緣兩側(cè)向近端做兩個切口，切口成V型，兩切口相交于指橫紋遠側(cè)，不超越指橫紋，切口深達皮下組織，并用手術刀在指骨掌側(cè)切斷纖維隔，牽拉皮瓣移至指端缺損區(qū)，但注意勿損傷兩側(cè)血管神經(jīng)束，縫合切口后V形切口變成Y形，術后預防感染治療，觀察皮瓣血運，切口Ⅰ期愈合。

2 結(jié)果

本組76例84指急診行V—Y推進皮瓣術后傷指愈合時間14—20天，平均16天，傷口甲級愈合79指，乙級愈合5指，無一例出現(xiàn)皮瓣壞死或感染并發(fā)癥。術后隨訪時間一個月到六個月，指端感覺存在，外觀良好，患者主觀感覺滿意。而在手指長度方面，術后傷指長度完全沒有縮短，長于術前，但增長的長度在0.35—0.40厘米之間（95%可信區(qū)間），所增長的長度不甚顯著。

3 討論

3.1 V—Y皮瓣推進術是利用傷指局部現(xiàn)有皮膚條件最大限度地保留殘指長度而獲得創(chuàng)面覆蓋愈合，手術簡便快捷，皮瓣成活率高，極少出現(xiàn)皮瓣壞死，且因創(chuàng)面有充足的血運保護及完整的創(chuàng)面覆蓋，極少出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。而它另一突出優(yōu)點是保證了傷指的原有長度，避免了殘端縫合中傷指被截短。本組分別以拇指、示指、中指、無名指和小指共五指來分別比較傷指術前與術后的長度，發(fā)現(xiàn)本術式不但沒使傷指縮短，反而有使傷指輕微獲得延長的作用。另外，尚能保留皮膚感覺并且術后指端皮膚有一定的厚度，這些優(yōu)點對手指功能的提高有著重要的意義。

3.2 手術適應證的選擇：手指離斷性外傷導致殘端組織缺損指骨有外露，而又無法行斷指再植者為最佳手術適應證。離斷部位不論位于遠節(jié)、中節(jié)或近節(jié)，均可選用。

3.3 與之相比較，可選擇的另外三種術式，包括局部殘端短縮縫合術、帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術和局部游離植皮術，效果均明顯遜于V—Y皮瓣推移術。首先，局部殘端短縮縫合術，雖能保證良好的皮膚愈合和愈合后較好的皮膚彈性和質(zhì)感，但最大不足是傷指必須做相應的縮短，這就必然對傷指產(chǎn)生一定功能上的損失，尤其是對示指和拇指影響最大。其次，帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術，亦能獲得良好的皮膚覆蓋并最大地保留了患指長度，但皮膚感覺稍差需較長時間的術后固定和后期的二期手術斷蒂修整，給患者帶來外觀和生活上的極大不便和痛苦。關于局部皮膚缺損行游離植皮術，只適用于無骨或肌腱外露的軟組織缺損，創(chuàng)底條件要求較高，且需另作切口取皮，手術較繁瑣，愈合后皮膚質(zhì)感亦較差。

鑒于本術式在組織缺損處理中的獨特優(yōu)點，以及該術式的簡單快捷和高效可靠，在醫(yī)院的門診和急診中普遍推廣應用本術式，對改善患者傷指功能，提高患者的勞動和活動能力，有著重要的社會意義。

參考文獻：

[1] 王澍寰.《手部創(chuàng)傷的修復》.北京出版社，1996. P96 ～ P100

[2] 王澍寰.《手外科學》.人民衛(wèi)生出版社，1999.P105 ～ P108