蔡衛(wèi)紅

【摘 要】目的：探討綜合干預(yù)對(duì)輕、中度慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者的影響。方法：對(duì)80例輕、中度COPD患者給予呼吸功能、運(yùn)動(dòng)療法、飲食營(yíng)養(yǎng)、心理干預(yù)等綜合干預(yù)措施，干預(yù)前后分別進(jìn)行肺功能、6min步行測(cè)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：干預(yù)1年后患者肺功能、6min步行測(cè)驗(yàn)（P<0.01）。結(jié)論：綜合干預(yù)能有效改善輕、中度COPD患者肺功能，減輕呼吸困難癥狀，改善生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】綜合干預(yù)；慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以氣道不完全可逆的氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。目前藥物治療的重點(diǎn)是改善急性發(fā)作期的肺部炎癥狀態(tài)，雖然能改善COPD 患者呼吸困難的癥狀，但不能延緩病情的進(jìn)展，不能改善患者全身運(yùn)動(dòng)耐力的下降，而肺康復(fù)的意義在于改善疾病所導(dǎo)致的全身系統(tǒng)癥狀（生理、心理、認(rèn)知方面的癥狀）。針對(duì)COPD 患者的完整康復(fù)方案包括患者評(píng)估、健康教育、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、心理護(hù)理、戒煙、解痙平喘抗炎藥物的使用等。我科對(duì)80 例COPD 患者進(jìn)行院內(nèi)及出院后一系列的綜合護(hù)理干預(yù)措施，取得了良好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2010年4月至2012年7月，在我院住院輕中度COPD患者80例，所有病例均符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。男49例，女31例；年齡最大85歲，最小45歲，平均（65.2±4.6）歲；病程7～15 年；文化程度：小學(xué)20例，初中26例，高中20例，本科14例；有吸煙史45例，已戒煙24例，仍吸煙15例；80例中32例營(yíng)養(yǎng)狀況正常，28例輕度營(yíng)養(yǎng)不良，14例中度營(yíng)養(yǎng)不良，6例重度營(yíng)養(yǎng)不良。80例COPD患者嚴(yán)重程度均為輕中度，并且不存在有妨礙實(shí)施肺功能康復(fù)治療的并發(fā)癥。患者均鑒署知情同意書(shū)。本組患者在進(jìn)行綜合干預(yù)護(hù)理前均采用支氣管舒張藥、祛痰藥等藥物治療和自行鍛煉為主，未接受過(guò)系統(tǒng)的呼吸功能訓(xùn)練和康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。本組患者干預(yù)治療前與綜合干預(yù)護(hù)理6個(gè)月，進(jìn)行6min步行試驗(yàn)（6MWT）測(cè)定[2]。

2 綜合干預(yù)方法及效果

由主治醫(yī)生、主管護(hù)師、康復(fù)治療師各3名成立老年COPD康復(fù)小組，患者入院當(dāng)天主治醫(yī)生對(duì)患者的一般情況、病情及心理狀態(tài)進(jìn)行資料收集，第2天與康復(fù)治療師共同制訂康復(fù)方案；主管護(hù)師觀察患者咳嗽、咳痰及呼吸困難程度，患者遵醫(yī)服藥行為，對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。通過(guò)收集、整理、分析患者資料，進(jìn)行疾病知識(shí)教育，指導(dǎo)患者正確用藥，康復(fù)鍛煉，并以圖片展示、座談會(huì)、講座等加強(qiáng)教育，使患者掌握COPD 基礎(chǔ)知識(shí)，有效避免COPD 的危險(xiǎn)因素。

2.1 綜合康復(fù)措施

所有患者均進(jìn)行常規(guī)的藥物治療以及常規(guī)的呼吸訓(xùn)練體操；予以健康宣教，包括：戒煙，保持居住環(huán)境通風(fēng)，呼吸新鮮空氣，避免吸入粉塵等刺激性異物；強(qiáng)化高蛋白飲食，保持日常生活狀態(tài)等

（1）呼吸功能訓(xùn)練 針對(duì)患者的肺功能，制定有效的呼吸肌鍛煉方案，使呼吸肌的肌力和耐力得到提高，防止呼吸肌疲勞、呼吸衰竭的發(fā)生。方案：①教會(huì)患者掌握縮唇呼吸、腹式呼吸、膈肌呼吸，也可以通過(guò)吹氣球、吹蠟燭等增加呼吸負(fù)荷的方法來(lái)達(dá)到特異性呼吸肌鍛煉。通過(guò)行走、登梯運(yùn)動(dòng)、慢跑、游泳等方式來(lái)實(shí)現(xiàn)非特異性呼吸肌鍛煉[3]。②正確咳嗽：患者坐或立位，先緩慢深呼吸，屏氣3～5s后收縮腹肌，腹壁內(nèi)縮，用力咳嗽。③全身性呼吸體操方法[4-5]：平靜呼吸；立位吸氣，前傾呼氣；單舉上臂吸氣，雙手壓腹呼氣；平舉上肢吸氣，雙臂下垂呼氣；平伸上肢吸氣，雙手壓腹呼氣；抱頭吸氣，轉(zhuǎn)體呼氣；立位上肢上舉吸氣，蹲位呼氣，最后由腹式縮唇呼吸到平靜呼吸結(jié)束，2次/d。呼吸訓(xùn)練要保證呼吸訓(xùn)練的有效性防止呼吸肌疲勞，循序漸進(jìn)，逐步增加。④氧療：持續(xù)吸氧，吸入氧濃度（FiO2）29%，8-12h/d。

（2）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 在COPD患者的治療中，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是不可或缺的內(nèi)容。根據(jù)本組患者特點(diǎn)及肺功能代償情況，采用彎腰、伸展、步行、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)10～30min，1次/d；6min步行訓(xùn)練，每次10～30min，1次/d?；顒?dòng)均以舒緩運(yùn)動(dòng)為主，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，確保運(yùn)動(dòng)的安全性。

（3）營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 主管護(hù)師針對(duì)本組患者體重測(cè)算結(jié)果，進(jìn)行針對(duì)性的飲食指導(dǎo)；同時(shí)針對(duì)每個(gè)患者不同的飲食習(xí)慣，指導(dǎo)飲食搭配，忌生冷、過(guò)咸、油膩食物，宜少食多餐，合理可以改善免疫狀況，防止呼吸肌的萎縮，改善肺功能。飲食醫(yī)囑是高蛋白、高脂肪、低碳水化合物。比例：碳水化合物50%～55%，脂肪30% ～ 35%，蛋白質(zhì)15% ～ 20%[6]。鼓勵(lì)患者每天飲水1000～1500ml，增加水果、蔬菜等纖維素，預(yù)防便秘而引起呼吸困難。本組14例輕中度營(yíng)養(yǎng)不良患者，采取宣傳教育、營(yíng)養(yǎng)支持與改善呼吸功能相結(jié)合的辦法，增加牛奶、雞蛋、蛋白粉、營(yíng)養(yǎng)糊、多種維生素、微量元素等營(yíng)養(yǎng)食品。6例重度營(yíng)養(yǎng)不良者除以上方法外，遵醫(yī)囑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和適量靜脈輸注白蛋白、脂肪乳劑或氨基酸等，盡快改善改善營(yíng)養(yǎng)狀況。

（4）心理護(hù)理 COPD患者因病程長(zhǎng)、預(yù)后差，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，在長(zhǎng)期忍受疾病折磨的同時(shí)，易產(chǎn)生抑郁、焦慮、緊張、悲觀等不良心理狀態(tài)。針對(duì)患者的心理狀況，對(duì)患者所關(guān)心的問(wèn)題，根據(jù)所學(xué)專業(yè)知識(shí)，用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言，進(jìn)行認(rèn)真解答，提供所需信息，滿足患者心理需求，改善不良情緒。每天下午播放輕松、舒緩的音樂(lè)，對(duì)患者予以安撫和鼓勵(lì)，積極幫助患者樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者感受到被關(guān)懷的溫暖。

（5）戒煙 肺康復(fù)的指南及各種研究中均將控?zé)熂{入自我管理教育的重點(diǎn)?？?zé)熍cCOPD 關(guān)系密切，戒煙是目前為止唯一預(yù)防COPD 發(fā)生和發(fā)展的最主要措施。

2.2 觀察指標(biāo)及效果

（1）觀察指標(biāo) ①肺功能檢測(cè)：肺功能檢測(cè)儀檢（美國(guó)：森迪斯）測(cè)患者綜合康復(fù)干預(yù)前后肺功能，測(cè)定患者肺活量（VC）、第1秒用力呼氣量（FEV1）、第1 秒用力呼氣量占用力肺活量比率（FEV1/FVC）、最大呼氣中段平均流速（MMEF）、呼氣峰值流速（PEF）。②6MWT測(cè)定[2]：6min內(nèi)在康復(fù)治療師的監(jiān)測(cè)下，患者在不引起氣短的情況下進(jìn)行測(cè)定。標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)<300m，2級(jí)300～374.9m，3級(jí)375～449.5m，4級(jí)>450m。

（2）效果 80例COPD患者綜合康復(fù)干預(yù)6個(gè)月后肺功能和6min步行測(cè)定干預(yù)前明顯改善，具體見(jiàn)表1。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，進(jìn)行綜合干預(yù)后，患者的肺功能FEV1、VC、FEV1/FVC（P<0.01）均有意義的得到了改善，有效的綜合康復(fù)措施能改善輕、中COPD患者的肺功能狀況。本組患者通過(guò)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，重新建立呼吸模式，提高呼吸肌肌力；科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)可提高患者呼吸肌力量；有效的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)維持患者理想體重，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，其肺功能指標(biāo)也有了顯著性提高。本組患者在運(yùn)動(dòng)方案的制訂過(guò)程中我們根據(jù)輕、中度COPD患者特點(diǎn)考慮合理性、安全性，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練采用舒緩運(yùn)動(dòng)為主，循序漸進(jìn)、量力而行。通過(guò)觀察，營(yíng)養(yǎng)支持和改善呼吸功能的康復(fù)訓(xùn)練方法相互補(bǔ)充，可增加患者體重和運(yùn)動(dòng)能力，提高運(yùn)動(dòng)鍛煉的效果。同時(shí)開(kāi)展音樂(lè)播放等放松療法，可以緩解疲勞，使患者身心恢復(fù)平靜，消除緊張焦慮情緒，對(duì)患者樹(shù)立信心、堅(jiān)持訓(xùn)練起到積極的促進(jìn)作用。

4 結(jié)論

慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）2010版提出：慢性阻塞性肺疾病包括疾病評(píng)估和檢測(cè)、減少疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素、穩(wěn)定期管理和急性加重期管理4個(gè)部分，其中肺康復(fù)是穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病管理非藥物治療的重要內(nèi)容之一。對(duì)80例輕、中度COPD患者進(jìn)行綜合干預(yù)發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)疾病知識(shí)教育可使患者掌握COPD 基礎(chǔ)知識(shí)，通過(guò)呼吸肌和運(yùn)動(dòng)鍛煉，使呼吸肌的肌力和耐力明顯提高；科學(xué)合理平衡的飲食，保持標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量；指導(dǎo)患者戒煙是最重要的干預(yù)措施，心理干預(yù)能有效樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)體現(xiàn)了護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，由單純疾病的護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防、治療、護(hù)理、康復(fù)為一體化的護(hù)理方式，給予患者提供科學(xué)有效的針對(duì)性護(hù)理措施，明顯改善了患者的日常生活能力，改善了不良的心理狀態(tài)，大大地提高了患者的滿意度和治療效果。改善生活質(zhì)量，提高治療依從性，明顯提高整體護(hù)理質(zhì)量，有良好的臨床療效。

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