劉貴萍

【摘 要】在臨床上前置胎盤(pán)屬于比較常見(jiàn)且嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，其變化多樣，在產(chǎn)前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)存在一定的困難，會(huì)對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生較大的影響。近幾年來(lái)引起了廣大學(xué)者的高度重視，展開(kāi)了大量的前置胎盤(pán)臨床與治療的研究，在診斷、治療以及妊娠結(jié)局方面獲得了良好成效。本文出于對(duì)前置胎盤(pán)的研究進(jìn)展進(jìn)行闡述的目的，從前置胎盤(pán)的病因與危險(xiǎn)因素、前置胎盤(pán)的超聲檢查、前置胎盤(pán)對(duì)妊娠結(jié)局的影響以及前置胎盤(pán)的治療等方面進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】前置胎盤(pán)；病因；超聲；妊娠結(jié)局；治療

在臨床上，所謂的前置胎盤(pán)就是指在妊娠28周以后，胎盤(pán)附著在子宮的下段，甚至是胎盤(pán)下緣已經(jīng)到達(dá)或者是覆蓋了宮頸的內(nèi)口，位置較頭顯露部低。近幾年的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，前置胎盤(pán)的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，對(duì)母嬰健康構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅，為妊娠期比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前已經(jīng)受到了廣大醫(yī)學(xué)工作者和患者的高度重視?，F(xiàn)階段關(guān)于前置胎盤(pán)的臨床研究逐漸增多，本文便從前置胎盤(pán)的病因與危險(xiǎn)因素、前置胎盤(pán)的超聲檢查、前置胎盤(pán)對(duì)妊娠結(jié)局的影響以及前置胎盤(pán)的治療等方面對(duì)相應(yīng)的研究成果進(jìn)行闡述，詳見(jiàn)下文。

1 前置胎盤(pán)的病因與危險(xiǎn)因素

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，孕婦存在早產(chǎn)史、吸煙、在懷孕期間超負(fù)荷工作、孕婦高齡、應(yīng)用相應(yīng)技術(shù)輔助妊娠、有人工流產(chǎn)史、前次剖宮產(chǎn)等。近期有文獻(xiàn)報(bào)道，前次剖宮產(chǎn)者發(fā)生前置胎盤(pán)的幾率為非剖宮產(chǎn)者的5倍甚至更高，且隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，前置胎盤(pán)的發(fā)生率逐漸升高；曾有學(xué)者指出，孕婦吸煙或吸毒會(huì)使前置胎盤(pán)發(fā)生的危險(xiǎn)性增加2倍，其主要原因?yàn)橐谎趸贾率沟脱跹Y的發(fā)生，最終引起胎盤(pán)代償性增生；近幾年輔助生育技術(shù)得到了一定的發(fā)展，然其同時(shí)也增加了高危妊娠幾率。曾有學(xué)者將人工受孕與自然受孕孕婦前置胎盤(pán)的發(fā)生率進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于自然受孕孕婦而言，人工受孕孕婦牽置胎盤(pán)的發(fā)生率發(fā)生顯著增加，為自然受孕者的6倍之高，曾經(jīng)自然受孕后再次接受人工受孕者的前置胎盤(pán)發(fā)生率也增加了3倍以上[1]。

2 前置胎盤(pán)的超聲檢查

2.1 胎盤(pán)移行

近幾年超聲檢查在臨床疾病診斷中發(fā)揮了重要的優(yōu)勢(shì)，曾有學(xué)者指出，超聲檢查在前置胎盤(pán)的檢出中存在顯著的臨床價(jià)值，其能夠?qū)ψ訉m壁、胎先露、胎盤(pán)以及宮頸等進(jìn)行清晰的顯示，并為胎盤(pán)位置、前置胎盤(pán)的類(lèi)型判斷提供可靠的參考依據(jù)。經(jīng)臨床B超監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，在妊娠期胎盤(pán)會(huì)發(fā)生移行現(xiàn)象，不同類(lèi)型以及位置的前置胎盤(pán)患者其移行類(lèi)型存在明顯差異。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，不完全的前置胎盤(pán)移行速度較低置胎盤(pán)發(fā)生明顯升高，前壁前置胎盤(pán)、低置胎盤(pán)的胎盤(pán)移行速度明顯較后壁前置胎盤(pán)快。曾有學(xué)者指出，由于胎盤(pán)與子宮頸內(nèi)口之間的距離存在明顯差異，因此導(dǎo)致胎盤(pán)的移行速度也會(huì)因此而不同，胎盤(pán)的平均移行速度同樣并非均等，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，胎盤(pán)的移行包括加速模式和減速模式兩種，移行速度會(huì)受到胎盤(pán)與子宮頸口之間的距離的影響，最后胎盤(pán)與子宮頸口的距離若是小于2cm，并且胎盤(pán)移行呈現(xiàn)為減速模式，此時(shí)表明其受到了干預(yù)性剖宮產(chǎn)的影響，會(huì)增加圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率[2]，臨床應(yīng)對(duì)其給予關(guān)注。

2.2 宮頸長(zhǎng)度

研究證實(shí)，孕期是否存在陰道流血者的子宮頸長(zhǎng)度無(wú)明顯差異，然而在孕周小于34周時(shí)需要接受緊急剖宮產(chǎn)者相對(duì)于孕周不低于34周行選擇性剖宮產(chǎn)者的宮頸長(zhǎng)度存在明顯差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此有學(xué)者指出，經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)宮頸長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量可對(duì)前置胎盤(pán)的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測(cè)，并為孕周不足34周孕婦行緊急剖宮產(chǎn)提供可靠的參考依據(jù)。

3 前置胎盤(pán)對(duì)妊娠結(jié)局的影響

3.1 早產(chǎn)

目前已經(jīng)有諸多的臨床研究證實(shí)，前置胎盤(pán)為誘發(fā)早產(chǎn)的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，經(jīng)分析表明，前置胎盤(pán)患者在妊娠不足28周、妊娠不足32周以及妊娠不足36周時(shí)的早產(chǎn)發(fā)生率較非前置胎盤(pán)孕婦發(fā)生明顯增高。

3.2 前置胎盤(pán)粘連

若是前置胎盤(pán)處在子宮前壁，則在合并有剖宮產(chǎn)時(shí)會(huì)增加胎盤(pán)粘連的風(fēng)險(xiǎn)性，多數(shù)情況下，胎盤(pán)粘連在分娩時(shí)才能夠被發(fā)現(xiàn)，因此多靠手術(shù)后病理檢查得到確診。近幾年諸多學(xué)者展開(kāi)了關(guān)于前置胎盤(pán)粘連的相關(guān)研究。曾有學(xué)者對(duì)28例單胎妊娠發(fā)生牽置胎盤(pán)粘連孕婦在孕29周-32周時(shí)展開(kāi)了血漿游離細(xì)胞胎盤(pán)生乳素mRNA檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，前置胎盤(pán)粘連患者血漿中游離細(xì)胞胎盤(pán)生乳素mRNA的濃度較非牽置胎盤(pán)粘連者發(fā)生明顯升高。

3.3 產(chǎn)后出血

目前在臨床上，前置胎盤(pán)誘發(fā)產(chǎn)后出血受到了廣大醫(yī)學(xué)工作者和患者的關(guān)注，曾有學(xué)者提出了產(chǎn)前經(jīng)高危評(píng)分對(duì)前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，主要危險(xiǎn)因素包括：孕婦高齡、存在2次以上流產(chǎn)史、前次剖宮產(chǎn)、完全性前置胎盤(pán)、前壁前置胎盤(pán)、未接受產(chǎn)前檢查、產(chǎn)前存在陰道流血史、發(fā)生了妊娠合并癥以及并發(fā)癥等，如果危險(xiǎn)因素評(píng)分不低于4分，則可預(yù)測(cè)前置胎盤(pán)產(chǎn)后會(huì)發(fā)生嚴(yán)重出血，臨床應(yīng)采取積極預(yù)防，以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，提高母嬰安全[3]。

4 前置胎盤(pán)的治療

4.1 期待治療

期待治療為比較保守的治療方式，多數(shù)學(xué)者指出，在期待治療的過(guò)程中，不但應(yīng)該對(duì)宮縮進(jìn)行抑制、積極止血、對(duì)貧血進(jìn)行糾正、積極預(yù)防感染，同時(shí)還需要采取一些輔助措施，以達(dá)到最佳治療效果。如自體備血、輸血治療，已有研究證實(shí)，前置胎盤(pán)為產(chǎn)科輸血的首位危險(xiǎn)因素，目前怎樣降低預(yù)期輸血孕婦的輸血并發(fā)癥已經(jīng)成為了廣大醫(yī)學(xué)工作者的研究熱點(diǎn)，曾有學(xué)者經(jīng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，異體輸血比率呈現(xiàn)逐年降低的趨勢(shì)，而自體備血的幾率與成功率則實(shí)現(xiàn)逐年升高。因此有學(xué)者建議，在妊娠32周后便采取每周采集400ml血液，儲(chǔ)備1200-1500ml，實(shí)現(xiàn)自體備血，從而緩解血源緊張現(xiàn)象，特別是針對(duì)一些特殊血型孕婦，自體備血為一種經(jīng)濟(jì)安全的方法，值得推廣。若妊娠小于34周，應(yīng)促胎肺成熟。

曾有研究指出，在對(duì)患者行期待治療過(guò)程中，合理應(yīng)用子宮頸環(huán)扎術(shù)可得到理想的治療效果。與常規(guī)期待治療相比，子宮頸環(huán)扎術(shù)能夠延長(zhǎng)懷孕天數(shù)、分娩孕周，并且可使新生兒體重得以增加，優(yōu)勢(shì)比較顯著。

除以上治療方式外，期待治療還可對(duì)孕婦采取硝酸甘油在孕28-37周者行保胎治療，曾有文獻(xiàn)報(bào)道，在應(yīng)用硝酸甘油后可使孕婦的懷孕時(shí)間延長(zhǎng)，并且有效增加了新生兒體重，降低了產(chǎn)后出血，療效顯著。

4.2 終止妊娠

在對(duì)前置胎盤(pán)需行終止妊娠孕婦應(yīng)嚴(yán)格把握終止妊娠指征，終止妊娠的時(shí)機(jī)及方式應(yīng)根據(jù)臨床判斷，輔以超聲檢查結(jié)果。一：緊急剖宮產(chǎn)：出現(xiàn)大出血甚至休克，為挽救孕婦生命應(yīng)果斷終止妊娠；在期待治療過(guò)程中，若出現(xiàn)胎兒窘迫等產(chǎn)科指征，胎兒存活，可行急診手術(shù)；出血多估計(jì)短時(shí)間陰道不能分娩可行急診剖宮產(chǎn)。二：擇期剖宮產(chǎn)：對(duì)于無(wú)癥狀的前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入者可與妊娠36周后終止妊娠；無(wú)癥狀的完全性前置胎盤(pán)，妊娠達(dá)37周，可考慮終止妊娠；邊緣性前置胎盤(pán)滿38周可考慮終止妊娠；部分性前置胎盤(pán)應(yīng)根據(jù)胎盤(pán)遮蓋宮頸內(nèi)口情況適時(shí)終止妊娠。在終止妊娠過(guò)程中應(yīng)注意剖宮產(chǎn)切口的選擇，切忌造成產(chǎn)后大出血現(xiàn)象，危及到產(chǎn)婦和新生兒的生命安全。三：陰道分娩：邊緣性前置胎盤(pán)、低置胎盤(pán)，出血少，枕先露；部分性前置胎盤(pán)，宮頸口已擴(kuò)張，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可以結(jié)束分娩者，在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，備足血源的同時(shí)可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下行陰道試產(chǎn)。經(jīng)陰道分娩而發(fā)生產(chǎn)后出血，胎盤(pán)剝離面的止血方法參考剖宮產(chǎn)時(shí)的處理。

5 小結(jié)

在臨床上，前置胎盤(pán)為比較嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，其會(huì)對(duì)母嬰健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，因此值得對(duì)其給予高度重視。近幾年關(guān)于前置胎盤(pán)的研究逐漸增多，在診斷、治療以及改善妊娠結(jié)局方面均取得了一定的成效，能夠使孕婦的孕周得以延長(zhǎng)，降低了產(chǎn)后出血、子宮切除的發(fā)生率，增加了新生兒的安全性。針對(duì)前置胎盤(pán)高危因素孕婦應(yīng)積極采取預(yù)防與處理，合理應(yīng)用B超檢查對(duì)子宮情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并展開(kāi)積極的預(yù)防感染、產(chǎn)后出血等處理，以改善妊娠結(jié)局。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張麗麗，黃亞絹，李志強(qiáng)，等.前置胎盤(pán)患者預(yù)存式自體輸血安全性研究[J].中國(guó)輸血雜志，2011，21（04）：265-267.

[2] 劉正平，郭曉玲，劉雁，等.中央性前置胎盤(pán)手術(shù)中阿氏切口的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)婦幼保健，2010，23（29）：4203-4205.

[3] 劉正平，郭曉玲，劉雁，等.胎盤(pán)邊緣切口在中央性前置胎盤(pán)手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，24（08）：633-634.