范凱斌　閆潤(rùn)紅

于家菊教授是我國(guó)山西省著名的名老中醫(yī)，在腎病領(lǐng)域有很高的聲望和造詣，她首次提出運(yùn)用“活血化瘀，清熱解毒”法治療腎臟病，其代表方“益腎湯”得到了國(guó)內(nèi)同行的認(rèn)可。在治療紫癜性腎炎方面，于家菊教授以益腎湯為基礎(chǔ)方，辯證施治，療效顯著，現(xiàn)將其方證簡(jiǎn)述如下：

紫癜性腎炎是過(guò)敏性紫癜最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是在過(guò)敏性紫癜基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎臟損害，占過(guò)敏性紫癜患者總數(shù)的20%～100%，以兒童多見(jiàn)。其臨床癥狀輕重不一，從單純的尿檢異常至典型的急性腎炎綜合征、腎病綜合征，甚至腎衰竭，一般在數(shù)周內(nèi)痊愈，但約50%病人會(huì)反復(fù)發(fā)作，遷延數(shù)月，甚至數(shù)年[1]。臨床顯示紫癜性腎炎是影響過(guò)敏性紫癜病程和預(yù)后的決定性因素之一。

1 紫癜性腎炎的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)無(wú)紫癜性腎炎之名，根據(jù)皮膚出現(xiàn)紫癜的臨床表現(xiàn)，將其歸于中醫(yī)的“肌衄”、“紫斑”或“葡萄疫”等；有關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，歸于“痹癥”范疇；以腹部疼痛為主癥時(shí)歸于“腹痛”范疇；有血尿、眼瞼肢體水腫等腎臟病變時(shí)歸于“尿血”或“水腫”；病變?nèi)站?，出現(xiàn)臟腑虧損、正氣虛弱等表現(xiàn)時(shí)可歸于“虛勞”的范疇。

紫癜性腎炎[2]病機(jī)多由先天稟賦不足，復(fù)感外邪，或過(guò)食燥熱葷腥動(dòng)風(fēng)之品，或因藥物過(guò)敏，秉體不受，以致風(fēng)熱相搏，邪毒郁而化熱，迫血妄行，外溢肌膚則為紫癜發(fā)斑；內(nèi)滲于里，迫于胃腸，則腹痛頻作、便血；陰虛火旺，損傷腎絡(luò)，而見(jiàn)尿濁、尿血；氣隨血脫，氣血運(yùn)行無(wú)力而成瘀，瘀滯于關(guān)節(jié)之脈絡(luò)，不通則痛，可引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛；陽(yáng)有余而陰不足，肝腎陰虧火旺，血隨火動(dòng)，血不循經(jīng)則見(jiàn)各種血癥，久積生熱，傷及氣陰，氣陰兩虧，或脾腎氣虛，不能固攝，晚期可導(dǎo)致脾腎兩虧，濕熱、濁邪內(nèi)停而成尿毒之重癥。

2 于教授治療紫癜性腎炎的用藥證治規(guī)律探究

目前西醫(yī)對(duì)本病無(wú)特異性治療，主要采用對(duì)癥療法和激素類等藥物治療，治療效果不佳、副作用大，病情容易反復(fù)[3]。于教授根據(jù)病因病機(jī)總結(jié)紫癜性腎炎的致病因素多為風(fēng)、濕、熱、毒、瘀，本虛標(biāo)實(shí)是其病理特點(diǎn)，本虛多為氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)多為濕、熱、毒、瘀。瘀血阻絡(luò)是整個(gè)疾病的病理基礎(chǔ)，又該病往往由某些感染而誘發(fā)。故于家菊教授將活血化瘀、清熱解毒定為治療本病的基本法則，以益腎湯（當(dāng)歸、赤芍、川芎、紅花各15g，丹參15g，桃仁9g，益母草、金銀花、白茅根、板藍(lán)根、紫花地丁或蒲公英各30g，水煎服）為基礎(chǔ)方，隨證加減，臨床取效顯著。

3.1 風(fēng)熱濕瘀證

治法：祛風(fēng)清熱，解毒活血。

方藥：以益腎湯為主，去桃仁、紅花等，加荊芥、防風(fēng)等祛風(fēng)藥，酌加連翹、敗醬草、黃芩等清熱解毒之品。

3.1.1 濕熱瘀阻證

治法：清熱利濕，解毒散瘀。

方藥：以益腎湯為主，加車(chē)前子、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁、黃柏、黨參等清熱健脾祛濕之藥。

3.1.2 熱毒血瘀證

治法：清熱解毒，涼血散瘀。

方藥：益腎湯基礎(chǔ)上加敗醬草、黃芩、玄參等清熱解毒之品。

3.1.3 陰虛熱瘀證

治法：清熱涼血，滋陰散瘀。

方藥：益腎湯基礎(chǔ)上加生地、牡丹皮、旱蓮草、赤芍、紫草等滋陰清熱止血之品。

3.1.4 氣虛濕瘀證

治法：健脾益氣，祛濕化瘀。

方藥：益腎湯去板藍(lán)根，紫花地丁，加黃芪、黨參、茯苓等補(bǔ)氣化濕藥。

3.1.5 脾腎兩虛、濕熱瘀阻證

治法：健脾益腎，清熱祛濕，活血化瘀。

方藥：益腎湯去板藍(lán)根、紫花地丁，加白術(shù)、茯苓、薏苡仁益氣健脾，生地、杜仲、豬苓、車(chē)前子滋陰補(bǔ)腎利水消腫。

4 案例舉例

患者 趙某某，女性，14歲

初診：2012年3月10日。四肢出血性皮疹反復(fù)發(fā)作40余日。在他院治療，服用腎炎康復(fù)片，病情略有改善，為進(jìn)一步治療，來(lái)我院就醫(yī)，四肢散在紅色皮疹，對(duì)稱分布，壓之不褪色，尿色深黃，顏面輕度浮腫，口干，咽癢，腰困，舌紅、苔薄黃微膩，舌底脈絡(luò)暗紅，脈滑數(shù)。尿常規(guī)：蛋白（++），潛血（+++），鏡檢紅細(xì)胞（+++）/HP。平素易感冒。西醫(yī)診斷：過(guò)敏性紫癜性腎炎。中醫(yī)診斷：血證（肌衄、尿血）。中醫(yī)證型：濕熱瘀阻。治法：清熱利濕，解毒散瘀。方藥：當(dāng)歸、赤芍、川芎、紅花各15g，丹參15g，桃仁9g，益母草、金銀花、白茅根、板藍(lán)根、紫花地丁或蒲公英各30g，車(chē)前子、薏苡仁各20g、川牛膝9g、砂仁6g（后下），5劑，日一劑，水煎服。囑忌食魚(yú)、蝦，預(yù)防感冒。

二診：2012年3月16日。四肢皮疹消退，顏面部浮腫消失，尿色仍深黃，余證俱減，舌脈同前。尿常規(guī)：（+），潛血（++），鏡檢紅細(xì)胞（++）/HP。照上方加藕節(jié)炭12 g。5劑。

三診：2012年3月22日。尿色淡黃，咽干癢不適。復(fù)查尿常規(guī)：蛋白陰性，潛血（+），鏡檢紅細(xì)胞（+）/HP。繼服上方，去川牛膝、車(chē)前子，加桔梗8g、麥冬10g。20劑。

四診：2012年4月12日。服上方20劑，病情穩(wěn)定。舌淡紅、苔薄黃，脈滑數(shù)。守上方略作加減，服藥30余劑，諸證消除，尿檢持續(xù)陰性，隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：

于教授認(rèn)為本病日久不愈的病理機(jī)制是濕熱瘀阻。故以清熱養(yǎng)陰、涼血活血為治療大法。初診方中銀花、板藍(lán)根清熱解毒，當(dāng)歸、赤芍、紅花、桃仁、川芎、丹參、益母草清熱涼血活血，白茅根、紫花地丁涼血止血。病程較久，正氣受損，故予薏苡仁、車(chē)前子、川牛膝、砂仁利濕化濁、健脾益腎、顧護(hù)脾胃之氣。方證相應(yīng)，效果神速。復(fù)診則以清熱解毒、涼血活血止血之法隨證加減，若有陰虛之象則減利濕藥而酌加養(yǎng)陰之品，步步治愈。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳曉風(fēng)，劉桂芬，張紅霞. 中西醫(yī)結(jié)合治療過(guò)敏性紫癜性腎炎療效觀察[J]. 河北中醫(yī)雜志，2007，26（ 10） ： 917-918.

[2] 趙丹，王君，李惠芳，等. 兒童過(guò)敏性紫癜性腎炎藥物治療的Meta 分析[J]. 中國(guó)循證兒科雜志，2007，2（ 2） ： 88-101.

[3] 張交生. 過(guò)敏性紫癜病因及發(fā)病機(jī)制的最新研究進(jìn)展[J]. 國(guó)際兒科學(xué)雜志，2006，33（ 4） ： 264-266.