鄧新春

冠狀動脈粥樣硬化（AS）性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化致使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心?。–HD）.心血管病死亡現(xiàn)已占我國人口死因的首位。由于社會經(jīng)濟發(fā)展和生活方式改變，冠心病和2型糖尿?。―M）發(fā)病率明顯升高。研究探討2型糖尿病合并冠心病的發(fā)生機制，對減少2型糖尿病的心血管并發(fā)癥有重要意義?，F(xiàn)結(jié)合近年來有關(guān)文獻，對2型糖尿病合并冠心病的機制予以綜述。

1 血糖升高

鄭志雄等認(rèn)為[1]：高血糖可引起動脈血管壁的膠原蛋白及脂蛋白中的載脂蛋白的非酶糖化和氧化，從而改變血管壁的物理性質(zhì)，妨礙脂質(zhì)的正常代謝。高血糖還可以抑制內(nèi)皮細胞受損后的修復(fù)，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)異常及纖溶系統(tǒng)障礙，這些都能加速冠狀動脈粥樣硬化的進程?？刂蒲强梢愿纳蒲蓙y等冠心病危險因素。

2 胰島素抵抗和高胰島素血癥

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：胰島素抵抗（IR）及高胰島素血癥是冠心病及其它血管栓塞性疾病的危險因素[2]。

2.1胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下，機體代償性地增加胰島素的分泌，以維持糖代謝的正常，然而這種以升高胰島素為代價的后果可導(dǎo)致脂代謝紊亂，表現(xiàn)為高密度膽固醇升高和甘油三酯下降，其原因可能與繼發(fā)性高胰島素刺激肝細胞，加速極低密度脂蛋白膽固醇合成的釋放有關(guān)[3]。脂代謝紊亂是冠心病的獨立危險因素之一。

2.2 內(nèi)皮素-1（ET-1）對血管具有收縮作用，高胰島素血癥可使受體活性及數(shù)目發(fā)生調(diào)節(jié)，使得受體介導(dǎo)的縮血管物質(zhì)效應(yīng)發(fā)生改變，從而產(chǎn)生內(nèi)皮素-1的增敏作用[4]，增強內(nèi)皮素-1的縮血管作用。

2.3 胰島素作為一種生長因子，能刺激動脈壁細胞成分的生成和增殖，導(dǎo)致動脈硬化。在胰島素抵抗時，纖溶系統(tǒng)功能紊亂，表現(xiàn)為纖維蛋白溶酶原激活物抑制因子增高，血液呈高凝狀態(tài)，易致血栓形成。

3 血脂代謝紊亂

冠心病和血脂的流行病學(xué)調(diào)查及近10年來開展的調(diào)脂藥物的多中心大病例的觀察結(jié)果表明血脂異常是冠心病發(fā)病危險因素之一[5]。2型糖尿病患者中有40%-50%合并脂代謝紊亂[6]。

3.1 糖尿病患者高水平的糖基化低密度脂蛋白（GLDL）可通過改變脂代謝途徑，促進泡沫細胞形成和增強血小板聚集功能等，促進和加速冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生。糖基化低密度脂蛋白可以通過增加內(nèi)皮細胞對單核細胞的粘附作用而加速冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生。內(nèi)皮對單核細胞的粘附增加發(fā)生于脂肪紋病變且在斑塊形成后粘附更多，一旦單核細胞粘附于內(nèi)皮表面，即穿入內(nèi)皮并定居于皮下，吞噬修復(fù)后的低密度脂蛋白（LDL）而變成泡沫細胞，一方面分泌細胞增殖因子導(dǎo)致平滑肌細胞增生，另一方面又使內(nèi)皮細胞表面過多的內(nèi)皮-白細胞粘附分子進一步增加其粘附，形成惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[7]。

4 血小板功能異常

有關(guān)研究表明[8]：糖尿病患者的高血糖，產(chǎn)生大量果酸膠，使體內(nèi)自由基生成增多，引發(fā)花生四烯酸（AA）等脂肪酸過氧化生成脂質(zhì)過氧化物（LPO），使花生四烯酸減少，脂質(zhì)過氧化物增多，抑制前列環(huán)素（PGI2）合成酶，使花生四烯酸代謝異常，前列環(huán)素-血栓素A2（TXA2）平衡失調(diào)，血栓素A2生成增加，引起血小板聚集，血管收縮，局部缺血、缺氧，損傷血管內(nèi)皮，使內(nèi)皮素-1分泌增加。內(nèi)皮細胞受損是冠狀動脈粥樣硬化的病理基礎(chǔ)，長期反復(fù)的內(nèi)皮損害，會產(chǎn)生慢性炎癥病變，導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生。

內(nèi)皮細胞一般較少分裂、增殖。當(dāng)受到損傷刺激后，迅速分裂、增殖，這種表現(xiàn)為選擇性一氧化氮（NO）作用受損。血管局部一氧化氮減少具有很大的危害性[9]：（1）使血管平滑肌內(nèi)cGMP濃度降低，從而削弱機體的抗內(nèi)膜增生作用；（2）使動脈壁孔減少，低密度脂蛋白透過血管時間延長，促進低密度脂蛋白氧化為氧化型低密度脂蛋白（OX-LDL）；（3）對局部血小板粘附、聚集的抑制作用減弱，易使局部血小板衍生生長因子，該因子可促使內(nèi)膜增生和冠狀動脈粥樣硬化形成。

綜上所述，糖尿病時，胰島素抵抗、高胰島素血癥、高血糖、脂代謝紊亂、血小板功能異常等均為冠心病的危險因素，臨床上有效地控制這些危險因素，對減少2型糖尿病并發(fā)冠心病的發(fā)生率有重要意義。

參考文獻：

[1] 鄭志雄，錢學(xué)賢.胰島素抵抗與高血壓病、冠心病及其治療對策.人民軍醫(yī)，1998，41：280

[2] 李長貴，寧光，彭怡文，等。胰島素、胰島素原對胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下HepG2細胞PAI-1分泌的影響。中華內(nèi)分泌代謝雜志，1998，14：20

[3] 史亞菲，祝善俊，牛麗麗，等。高血壓病患者血清胰島素及其拮抗激素改變與冠心病的關(guān)系。中華心血管病雜志，1997，25：309

[4] 郄曉紅，盧才義，王峰，等。胰島素增強內(nèi)皮素—1的縮血管作用，中華心血管病雜志，1997，25：65

[5] 顧復(fù)生。血脂異常-----心血管病防治中的重要課題。中華心血管病雜志，1997，25：163

[6] 廖志紅，余斌杰。2型糖尿病患者代謝紊亂及其與血糖控制關(guān)系。中華內(nèi)分泌代謝雜志，1998，14：277

[7] 洪華山，劉翼，王一波，等。糖基化低密度脂蛋白增加血管內(nèi)皮對單核細胞的粘附作用。中華內(nèi)分泌雜志，1998，14：280

[8] 楊剛毅，歐造國，劉純，等。老年糖尿病患者血漿內(nèi)皮素水平與紅細胞脂肪成分和膜流動性改變關(guān)系。中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1999，18：364

[9] 趙興勝，宋文桃，周銀鎖，等。一氧化氮與心血管疾病，醫(yī)學(xué)綜述，1999，5：27