程海榮　徐宏

【摘 要】目的：探討糖尿病低血糖的臨床護理方法和院外隨訪結(jié)果。方法：回顧性分析40例糖尿病無癥狀低血糖患者臨床護理體會 結(jié)果： 40例患者未進展為重度低血糖，未誘發(fā)急性心腦血管事件，好轉(zhuǎn)出院。出院隨訪期間，病情穩(wěn)定。結(jié)論：采取有效的監(jiān)測、治療、護理、隨訪措施，能有效避免無癥狀低血糖惡化，避免惡性臨床事件發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】糖尿?。粺o癥狀性低血糖；護理

糖尿病患者發(fā)生低血糖是臨床上最為常見的病因可反復(fù)發(fā)生，甚至可危及生命，大多數(shù)1型糖尿病患者很難避免低血糖發(fā)生，一生可發(fā)作數(shù)千次，其中嚴(yán)重低血糖事件（血糖濃度<2.8mmol/l，需要他人的救治，神經(jīng)癥狀的恢復(fù)有賴于血糖水平的糾正）的發(fā)生率為1-1.7次（患者/年），可伴有癲癇或昏迷。2型糖尿病患者疾病早期，嚴(yán)重低血糖事件少見，但隨著病情進展，低血糖風(fēng)險顯著增加，在采用胰島素治療的患者中尤為突出。糖尿病患者對于重度低血糖的最好防御就是在血糖下降的早期自己能察覺到低血糖，并立即進食，糾正低血糖狀態(tài)，而不能產(chǎn)生或不能覺察到低血糖癥狀，稱為無感知性低血糖，是一個嚴(yán)重的臨床問題，使重度低血糖危險增加10倍，研究發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖發(fā)作時經(jīng)常伴隨無癥狀的室性心律失常、心肌梗死，是糖尿病合并心血管疾病患者發(fā)生猝死的誘因。在臨床采取有效的監(jiān)測、治療、護理、隨訪措施，能避免無癥狀低血糖進展為重度低血糖，避免惡性臨床事件發(fā)生。

1 臨床資料

2011年1月至2013年1月青島市市立醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的糖尿病患者40例，其中，男22例，女18例，年齡16-75歲。1型糖尿病患者15例（其中成人隱匿型自身免疫糖尿病LADA患者6名），2型糖尿病患者25例。均監(jiān)測到無癥狀性低血糖發(fā)生。治療期間未發(fā)生惡性臨床事件，如無癥狀室性心律失常、無痛性心梗、昏迷、癲癇等。出院后加強隨訪，隨訪期間病情穩(wěn)定。

2 護理方法

2.1 血糖監(jiān)測和降糖目標(biāo) 自我血糖監(jiān)測是糖尿病管理中的重要組成部分，能反映實時血糖水平，評估餐前和餐后高血糖以及生活事件（鍛煉、運動、情緒應(yīng)激）和降糖藥物對血糖的影響，是發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖的有效方法。自我血糖監(jiān)測頻率和時間根據(jù)患者病情的實際來監(jiān)測，對于應(yīng)用胰島素強化治療的患者，其低血糖風(fēng)險顯著增加，在治療開始階段給予一天5-7次監(jiān)測血糖，涵蓋空腹、三餐前后、睡前。使用基礎(chǔ)胰島素的患者著重觀察空腹血糖[1]。對于使用預(yù)混胰島素的患者，空腹和晚餐前易發(fā)生低血糖，應(yīng)加強這兩個時間點的監(jiān)測。對于有低血糖發(fā)作史，尤其是無癥狀低血糖的患者，我們均給予短期強化血糖監(jiān)測方案，每周三天，每天監(jiān)測5-7個時間點血糖，以便獲得更多的血糖信息，在血糖較為穩(wěn)定后，再過渡到交替血糖監(jiān)測方案。此外，近年來發(fā)展的動態(tài)血糖監(jiān)測成為傳統(tǒng)血糖監(jiān)測方法的有效補充，動態(tài)血糖監(jiān)測通過葡萄糖感應(yīng)器監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度而反映血糖水平，優(yōu)點是可以提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息，目前逐漸在臨床上得到推廣和應(yīng)用，動態(tài)血糖監(jiān)測可以監(jiān)測低血糖，尤其是較為隱匿的無癥狀性低血糖和夜間低血糖，同時還可以進一步分析低血糖的時間分布，為我們采取措施預(yù)防無癥狀低血糖提供了全面的臨床資料。我們對收錄的1型糖尿病患者均進行了動態(tài)血糖監(jiān)測，使我們更加全面地了解患者的血糖譜，及時調(diào)整降糖方案，使血糖波動和低血糖事件發(fā)生率顯著減少[2]。我們有些患者因恐懼無癥狀性低血糖，而長期保持高血糖狀態(tài)，動態(tài)血糖監(jiān)測幫助這些患者發(fā)現(xiàn)無法解釋的嚴(yán)重低血糖或反復(fù)低血糖、無癥狀性低血糖、夜間低血糖，進一步減低低血糖風(fēng)險，有效提高此類患者的生活質(zhì)量。對于糖尿病病程大于15年，存在無癥狀性低血糖病史、有嚴(yán)重并發(fā)癥如肝腎功能不全或全天血糖波動大并反復(fù)出現(xiàn)低血糖癥狀的患者，最重要的是避免低血糖發(fā)生，空腹血糖8-10mmol/l，餐后血糖8-12mmol/l，HbA1c控制在7%-9%即可，這樣可以幫助無癥狀性低血糖患者恢復(fù)對低血糖警告癥狀的感知。接受降糖治療的糖尿病患者，當(dāng)血糖濃度驟降或低于3.9mmol/l時，應(yīng)采取措施，調(diào)整治療方案，預(yù)防低血糖發(fā)生。

2.2飲食護理 飲食治療貫穿于糖尿病防治的所有階段，糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo)是在保證患者正常生活和青少年患者正常生長發(fā)育的前提下，糾正已發(fā)生的代謝紊亂，減輕胰島β細胞負荷，從而延緩并減輕糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展，進一步提高生活質(zhì)量[3]。最理想的基礎(chǔ)能量需要量測定為間接能量測定法，并結(jié)合患者的活動強度、疾病應(yīng)激狀況確定每日能量需要。每人按照25-30kal/kg理想體重/天計算，再根據(jù)患者的身高、體重、性別、年齡、活動度、應(yīng)激狀況調(diào)整為個體化能量標(biāo)準(zhǔn)。由于大腦唯一能量來源是葡糖糖，因此糖尿病患者每天碳水化合物攝入量不應(yīng)低于130g。升糖指數(shù)（GI）比較不同碳水化合物對人體餐后血糖反應(yīng)的影響，推薦低GI食物，有助于減少脂肪攝入量，有利于控制血糖和保持血糖穩(wěn)定。長期高脂肪膳食可損害糖耐量，促進肥胖、高血脂和心血管疾病的發(fā)生，建議脂肪的功能比不宜超過30%。研究發(fā)現(xiàn)單不飽和脂肪酸對于血脂和脂蛋白水平的改善有促進作用，單不飽和脂肪酸作為較好的膳食脂肪來源，在總能量攝入比例宜達到10%-20%，膽固醇攝入限制在300mg/d。糖尿病患者的蛋白質(zhì)攝入量與一般人群類似，通常不超過能量攝入量的20%。酒精攝入量與2型糖尿病、冠心病和卒中發(fā)病風(fēng)險顯著相關(guān)，且酒精能夠抑制肝糖原輸出，故不推薦糖尿病患者飲酒。糖尿病患者飲食應(yīng)堅持定時、定量原則，最少攝入三餐，提倡多餐、分餐。入組的無癥狀低血糖患者住院期間給予分餐、兩餐之間添加輔食治療，有效避免餐后急性血糖升高、持續(xù)高血糖狀態(tài)、血糖大幅度波動，保證全天血糖平穩(wěn)，預(yù)防無癥狀低血糖發(fā)生。大多數(shù)無癥狀性低血糖可由患者自行治療，口服15-20g葡萄糖，最理想的是給予葡萄糖片，其次如含糖果汁、軟飲料、牛奶、糖果等，臨床癥狀一般5-20min緩解。相當(dāng)于15g葡萄糖的碳水化合物有10塊水果糖、150-200ml新鮮水果汁、可樂、一杯脫脂牛奶、一大勺的蜂蜜或玉米汁，胰島素誘發(fā)的低血糖，口服葡萄糖后血糖升高的時間根據(jù)胰島素藥效持續(xù)有所不同，如長效口服降糖藥或中長效胰島素應(yīng)進食較多食物或進餐，需連續(xù)監(jiān)測血糖。

2.3 運動護理 體育運動可以改善糖尿病患者血糖控制，增加胰島素敏感性，有利于減輕體重、控制血脂和血壓、降低大血管和微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。有氧運動是糖尿病管理傳統(tǒng)處方里的運動形式。2型糖尿病患者應(yīng)該每周至少3天，完成至少150分鐘的中等程度至劇烈程度的有氧運動，但2次有氧運動之間不應(yīng)超過連續(xù)的2天，包括步行、慢跑、騎自行車、爬山、游泳等。除了有氧訓(xùn)練，2型糖尿病患者每周應(yīng)至少進行2-3天中等強度至劇烈程度的抗阻力訓(xùn)練。有氧運動訓(xùn)練和抗阻力運動訓(xùn)練的聯(lián)合是推薦的[5]。糖尿病患者合并多種相關(guān)并發(fā)癥如心血管疾病、高血壓、嚴(yán)重的外周神經(jīng)病變、嚴(yán)重的自主神經(jīng)病變、增殖前期糖尿病視網(wǎng)膜病變或者增殖性視網(wǎng)膜病變，應(yīng)注意運動的安全性，需行運動前評估。對于使用胰島素和胰島素促泌劑的患者，運動前應(yīng)檢測血糖，血糖不應(yīng)低于5mmol/l，可在運動前添加適量碳水化合物和減少胰島素用量。運動最佳時間是餐后1小時，攜帶甜點、糖尿病證明卡，我們與每一位外出運動的患者保持聯(lián)系，并與患者家屬溝通一些患者本人并未意識到的低血糖發(fā)作的線索，并加強運動后血糖監(jiān)測。

2.4 藥物治療護理 胰島素促泌劑尤其是血漿半衰期較長的藥物，容易導(dǎo)致患者低血糖發(fā)生風(fēng)險升高。短效磺脲類及格列奈類促泌劑半衰期短，作用迅速，主要降低2型糖尿病患者餐后血糖，主要包括：格列喹酮、格列吡嗪、瑞格列奈、那格列奈。中長效磺脲類促泌劑半衰期長，作用較持久，明顯降低2型糖尿病患者空腹和餐后血糖，如格列本脲和格列美尿，以及改良劑型，如格列齊特緩釋片、格列吡嗪控釋片。格列本脲降糖療效好但是低血糖發(fā)生率高。對于老年患者伴有認(rèn)知能力減退、無癥狀低血糖的患者，我們通常給予短效磺脲類和格列奈類，格列奈類具有改善早相分泌、起效快、作用時間短的優(yōu)點，以降低餐后血糖為主，低血糖風(fēng)險小，受腎功能影響小。新型藥物如GLP-1類似物和DPP4抑制劑，鑒于這些藥物對胰島素的刺激和對以高血糖的抑制作用是葡萄糖依賴的，因此低血糖風(fēng)險有所降低。二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥物，單用低血糖風(fēng)險都較小。胰島素治療可顯著增加低血糖發(fā)生風(fēng)險，尤其是嚴(yán)重低血糖的發(fā)生風(fēng)險。長效胰島素類似物可降低2型糖尿病患者所有低血糖事件，而速效類似物可降低糖尿病患者夜間低血糖風(fēng)險[6]。對于注射胰島素經(jīng)常發(fā)生低血糖的2型糖尿病患者，可以將中效胰島素和常規(guī)胰島素或預(yù)混胰島素，改為基礎(chǔ)+強化治療方案，用長效胰島素類似物作為基礎(chǔ)量，根據(jù)空腹血糖調(diào)整用量。當(dāng)患者發(fā)生低血糖但無法口服碳水化合物時，必須通過胃腸外途徑進行治療，標(biāo)準(zhǔn)初始劑量是25g，傳統(tǒng)的一次給予50ml 50%葡萄糖，其葡萄糖濃度大，對組織很大毒性，曾有靜脈注射50%葡萄糖外滲導(dǎo)致截肢的案例，在我院通常給予150-250ml 10%的葡萄糖，這樣更為合理[7]。

2.5 心理護理 糖尿病患者抑郁癥和認(rèn)知能力障礙的發(fā)病率高于普通人群，因此我們應(yīng)該密切觀察患者的心理狀態(tài)，耐心傾聽，并及時進行疏導(dǎo)。教育患者保持好的生活方式，利用血糖監(jiān)測有效發(fā)現(xiàn)無癥狀性低血糖，避免恐懼情緒，同時教育家屬，如患者出現(xiàn)無法解釋的情緒波動、性格改變，應(yīng)考慮到是否發(fā)生無癥狀性低血糖，立即檢測血糖同時給予幫助患者攝入碳水化合物。

3 院外隨訪

患者出院后，對患者進行每周2次電話隨訪，了解患者在院外飲食、運動、血糖監(jiān)測情況，掌握第一手資料，對不恰當(dāng)?shù)娘嬍澈瓦\動方案進行合理調(diào)整，督促患者進行血糖監(jiān)測，并將血糖監(jiān)測結(jié)果反饋給醫(yī)生，分析是否發(fā)生過無癥狀低血糖和夜間低血糖，及時調(diào)整胰島素用量和口服藥物降糖方案。在我們隨訪的患者中有3位在院外發(fā)生無癥狀性低血糖，均發(fā)生進行強化胰島素治療的患者中，匯報給醫(yī)生后做出了將胰島素減量或換用胰島素類似物的處理，對上述3位患者進行每周3次隨訪，在調(diào)整降糖方案后2個月期間未再出現(xiàn)無癥狀性低血糖。

4 護理體會

糖尿病的降糖治療應(yīng)在降低低血糖的風(fēng)險上進行。無癥狀性低血糖如不進行及時診治，絕大部分要進展成嚴(yán)重低血糖事件，導(dǎo)致不可逆的腦損傷，甚至是昏迷、死亡，在臨床上應(yīng)該得到足夠的認(rèn)識。及時發(fā)現(xiàn)和有效避免無癥狀低血糖的發(fā)生，對于降低患者全因死亡率、心腦血管死亡率有著至關(guān)重要的意義。

參考文獻：

[1] Riddle MC，Rosenstock J，Gerich J. The treat-to-target trial：randomized addition of glargine or human NPH insulin to oral therapy of type 2 diabetic patients. Diabetes Care，2003，26：3080-3086.

[2] Amiel SA， Dixon T， Mann R， et al. Hypoglycaemia in type 2diabetes. Diabet Med，2008，25：245-254.

[3] Cryer PE， Axelrod L， Grossman AB， et al. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders： an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab，2009，94：709-728.

[4] McNally PG， Dean JD， Morris AD， et al. Using continuous glucose monitoring to measure the frequency of low glucose values when using biphasic insulin aspart 30 compared with biphasic human insulin 30： adouble-blind crossover study in individuals with type2 diabetes. Diabetes Care，2007，30：1044-1048.

[5] Cryer PE. Diverse causes of hypoglycemia-associated autonomic failure in diabetes. N Engl JMed，2004，350：2272-2279.

[6] Rosenstock J， Dailey G， Massi-Benedetti M， et al. Reduced hypoglycemia risk with insulin glargine： a meta-analysis comparing insulin glargine with human NPH insulin in type 2 diabetes. Diabetes Care，2005，28：950-955.

[7] Hermansen K， Davies M， Derezinski T， et al. A 26-week， randomized，parallel， treat-to-target trial comparing insulin detemir with NPH insulin as add-on therapy to oral glucose-lowering drugs in insulin-naive people with type2 diabetes. Diabetes Care，2006，29：1269-1274