李淑偉等

【摘 要】總結(jié)18例卵巢癌患者行人造腹水腹腔灌注化療的觀察及護(hù)理要點(diǎn)。包括心理護(hù)理，行腹腔灌注前、中、后護(hù)理以及導(dǎo)管的護(hù)理，認(rèn)為無腹水期卵巢癌患者行人造腹水腹腔灌注化療過程中，全程精心護(hù)理有利于提高或者對治療的信心，減少患者化療副作用及并發(fā)癥，提高治療效果。

【關(guān)鍵詞】卵巢癌；人造腹水；腹腔灌注；化療；護(hù)理

卵巢癌是婦科常見的三大惡性腫瘤之一，在女性生殖系統(tǒng)癌瘤中，是死亡原因最高的一種腫瘤。卵巢癌的治療原則是在腫瘤減滅術(shù)的基礎(chǔ)上輔助紫杉醇、鉑類為主的聯(lián)合化療。而鉑類藥物腹腔灌注化療具有藥物濃度高、起效快、毒副反應(yīng)輕等特點(diǎn)，我科應(yīng)用順鉑配以生理鹽水、葡萄糖行人造腹水腹腔灌注治療無腹水期卵巢癌取得了良好的療效。本文對本科2006年12月～2013年2月18例無腹水期患者人造腹水行腹腔灌注化療的觀察和護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 18例卵巢癌患者，年齡36-67歲，中位年齡42歲。其中，Ⅰc期3例、Ⅱa期4例、Ⅱb期5例、Ⅱc5例、Ⅲa 1例，患者均手術(shù)后病理確診，無腹水癥狀。其中8例灌注化療4次，5例灌注化療6次，3例灌注化療8次，2例灌注化療10次

1.2方法 化療開始當(dāng)日上午應(yīng)用紫杉醇135mg/m?加生理鹽水500ml，3h靜脈滴注，用藥前12h及6h分別口服地塞米松20mg，肌肉注射苯海拉明40mg ，必要時(shí)行心電監(jiān)護(hù)及血壓監(jiān)測。當(dāng)日下午行順鉑腹腔灌注化療，第7日再次行腹腔灌注化療。

1.3操作方法 腹腔穿刺置管由高年資醫(yī)師操作。指導(dǎo)患者術(shù)前排尿排便，取仰臥位，屏風(fēng)遮擋，選左或右髂前上棘與臍連線中外1/3出為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒皮膚、鋪洞巾、局麻，右手持靜脈套管針垂直刺入腹腔，有落空感拔出針芯接注射器，回抽無血液，以無菌貼膜將導(dǎo)管固定于腹壁。并連接輸液器滴入42～46℃生理鹽水500ml，第二組液體為42～46℃生理鹽水加順鉑70mg，第三組液體為同等溫度的5%葡萄糖1000ml。滴入速度為150-160滴/分。注藥結(jié)束時(shí)用生理鹽水脈沖式正壓封管，旋上肝素帽，無菌紗布包裹肝素帽，將導(dǎo)管固定于腹壁上。

2 護(hù)理

2.1心理護(hù)理 化療前向患者解釋腹腔灌注化療的目的、優(yōu)點(diǎn)、操作步驟、配合的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使患者有充分的心理準(zhǔn)備，鼓勵(lì)病人之間相互溝通，消除疑慮，減少焦慮和恐懼心理，以便取得積極配合，保證治療得以順利進(jìn)行[1]。通過對患者的護(hù)理評估，進(jìn)行個(gè)性化的健康教育，解除其各種顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信息，能積極配合腹腔灌注化療。

2.2腹腔灌注化療前的護(hù)理 評估患者的一般狀況，檢查全血細(xì)胞、肝腎功能等，了解患者有無發(fā)熱、腹瀉等其它癥狀，囑患者排空大小便，屏風(fēng)遮擋病人，調(diào)整室溫及光線，準(zhǔn)備消毒用品、局麻藥、穿刺包遵醫(yī)囑備好擬灌注化療藥物。

2.3腹腔灌注化療時(shí)的護(hù)理

2.3.1 密切監(jiān)測生命體征。灌注過程中嚴(yán)密觀察患者面色、呼吸、血壓、脈搏的變化，患者若感頭暈、惡心、心悸、呼吸困難、腹痛等，應(yīng)及時(shí)處理。指導(dǎo)患者在穿刺中避免咳嗽及移動，以免造成管路脫出。

2.3.2 在置管及灌注中要確保導(dǎo)管在腹腔內(nèi)，密切觀察穿刺部位有無異常，藥液有無外滲，防止化療藥物注入腹壁組織引起壞死。若出現(xiàn)藥物外滲應(yīng)立即停止灌注，行局部封閉，用50%硫酸鎂濕敷。本組病例無藥液外滲及穿刺并發(fā)癥。

2.3.3化療藥物必須現(xiàn)用現(xiàn)配 ，注意避光。灌注中嚴(yán)密觀察滴速，先慢后快，開始10分鐘保持在30～40滴/min，待患者無不適后調(diào)至120～150滴/min，觀察患者的疼痛反應(yīng)及生命體征變化的變化[2]。嚴(yán)禁空氣進(jìn)入腹腔。若灌注不暢時(shí)，積極查找原因，，或變換體位、或輕輕按壓腹部，同時(shí)觀察腹部兩側(cè)是否均勻隆起。輕輕按摩腹部，有利于藥物與腹腔臟器充分接觸，同時(shí)協(xié)助病人變換體位時(shí)，防止拖、拉、拽導(dǎo)管。

2.3.4責(zé)任護(hù)士熟悉灌注的流程，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑。

2.4灌注后護(hù)理

腹腔灌注后的護(hù)理是患者平穩(wěn)度過化療反應(yīng)期以及取得化療成功的重要保證。因腹腔灌注化療與靜脈化療相比有其特殊性，會出現(xiàn)一些與少見的不良反應(yīng)，應(yīng)予以特殊的預(yù)防處理。

①腹腔灌注后協(xié)助患者取穿刺部位對側(cè)體位30min，以防腹腔內(nèi)壓力增大使藥液滲漏置皮下組織引起壞死。②指導(dǎo)患者變換體位，其順序?yàn)槠脚P→頭低腳高→頭高腳低→左側(cè)位→右側(cè)位，每種體位保持10～15min，使藥液廣泛均勻的與腹腔各臟器及腹膜表面接觸，達(dá)到最佳治療效果。③嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征變化，觀察患者呼吸、血壓、心率等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。本組38例均未出現(xiàn)腹腔出血及腫瘤溶解綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.5藥物不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理

順鉑主要毒性有嚴(yán)重的胃腸反應(yīng)如重度惡心、嘔吐，腎毒性、末梢神經(jīng)和聽神經(jīng)毒性以及輕度血液學(xué)毒性等[4]。①使用順鉑前注意腎功能的變化如血尿素氮、肌酐、尿酸等。②用順鉑時(shí)對糖尿病病人應(yīng)謹(jǐn)慎，輸入葡萄糖時(shí)注意加胰島素，尤其老年人，以免誘發(fā)糖尿病。目前也可用減輕腎毒性的新藥氨磷丁。③化療前30min用藥可明顯減輕化療藥物的毒副作用如格拉司瓊、托烷司瓊靜脈點(diǎn)滴等，肌肉注射苯海拉明等。囑患者調(diào)節(jié)飲食，少食多餐，清淡易消化，增加新鮮水果同時(shí)要補(bǔ)充營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，推薦參考食譜，為下一療程作準(zhǔn)備。④水化利尿，給藥前一日大量飲水（2000～3000ml），給藥當(dāng)日輸液至少3000ml，用藥后第一天仍應(yīng)輸液1500～2000ml。

2.6導(dǎo)管的護(hù)理

①嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。置管后再次用安爾碘消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，帶干后用8×10cm大貼膜粘貼固定，導(dǎo)管呈S型用小貼膜固定。②囑患者避免劇烈運(yùn)動、用力咳嗽、打噴嚏，活動時(shí)動作易慢，防止導(dǎo)管滑脫、打折及扭曲，確保灌注通暢。③保持導(dǎo)管通暢，灌注前后用30ml注射器抽取生理鹽水脈沖式正壓封管。④保持置管周圍皮膚清潔干燥，每周2次用安爾碘消毒及更換敷料。⑤嚴(yán)密觀察穿刺部位有無腫脹、滲血。如有輕度皮下滲血不需處理可自行吸收；若有大面積皮下淤血，應(yīng)用止血藥物。本組38例病人無皮下出血。⑥灌注化療療程結(jié)束后需拔管時(shí)，先行局部消毒后再拔管并檢查管路是否完整。按壓5～10分鐘后，用無菌紗布覆蓋。本組18例患者灌注過程順利，無管腔堵塞、脫管及導(dǎo)管感染等現(xiàn)象發(fā)生。

3 結(jié)果

18例106人次無腹水期卵巢癌患者行人造腹水腹腔灌注化療中，56人次出現(xiàn)惡心、食欲下降等化療副反應(yīng)，有3人次出現(xiàn)嘔吐，經(jīng)止吐治療后癥狀均在2天內(nèi)均得到緩解，有1例出現(xiàn)管腔不暢，經(jīng)仔細(xì)觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)，調(diào)整灌注針的位置后得到有效糾正。未出現(xiàn)化療藥物滲漏到皮下或灌注到腸腔而導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。

4 討論

卵巢癌目前發(fā)病率有明顯上升趨勢，是國內(nèi)女性的高發(fā)腫瘤，60%-90%是上皮癌，其惡性程度高，發(fā)展迅速，病變隱匿。其主要轉(zhuǎn)移途徑是直接蔓延和盆腔種置[3]。而腹盆腔惡性腫瘤的控制情況直接影響患者的預(yù)后。采用腹腔灌注給藥，具有操作簡單、穿刺點(diǎn)靈活、療效好等優(yōu)點(diǎn)，且局部藥物濃度高，接觸面積大，藥物與腫瘤細(xì)胞接觸時(shí)間長。藥物主要作用于腹盆腔組織，進(jìn)入體循環(huán)藥物濃度較低，毒副作用小，方法簡便；采用生理鹽水和5%葡萄糖灌注，由于滲透壓較低，化療藥更容易進(jìn)入腫瘤組織細(xì)胞中，增進(jìn)抗癌作用；灌注藥物經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收入肝，只有極少量藥物進(jìn)入體循環(huán)，可以明顯減少體循環(huán)毒性，減輕化療藥物對全身的不良反應(yīng)，是一種值得推廣的治療方法。但是，但對于無腹水期的患者，該方法穿刺的難度增大，并發(fā)癥多，對護(hù)理的要求就相應(yīng)的增加。在治療過程中，也會產(chǎn)生多種副反應(yīng)，因此要求對患者進(jìn)行密切的觀察及護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，才能更加有效的對患者進(jìn)行治療，提高治愈率及提高生存期。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳萍，蘭大華等.無腹水期卵巢癌腹腔灌注化療的觀察與護(hù)理[J]. 當(dāng)代護(hù)士，2008 ，10學(xué)術(shù)版53～55.

[2] 張利，賈建英.紫杉醇類藥物腹腔灌注化療的護(hù)理.中華護(hù)理雜志[J]，2010，45（2）：116-117.

[3] 蘭大華，周俊，等.卵巢癌腹腔灌注化療聯(lián)合靜脈化療的護(hù)理.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志[J]，2008.5：21.

[4] 孫燕，周際昌。女性生殖系統(tǒng)腫瘤。臨床腫瘤內(nèi)科手冊第4版[M]，401.1