黃凡　李暢　袁靜靜

【摘 要】目的：通過(guò)分析內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影（ERCP）患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并分析其原因，有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理。 方法：分析130例ERCP術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，確定危險(xiǎn)因素，制定護(hù)理措施，并應(yīng)用于ERCP患者的護(hù)理。結(jié)果：術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，有針對(duì)性地對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理，使患者安全度過(guò)并發(fā)癥期。結(jié)論：及時(shí)地病情觀察和有效地護(hù)理對(duì)策對(duì)ERCP術(shù)后并發(fā)癥的早診斷、早處理和患者的及早康復(fù)有著重要的作用。

【關(guān)鍵詞】ERCP；并發(fā)癥；術(shù)后護(hù)理

內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)（ERCP）是處理膽胰管疾病時(shí)重要的診斷和治療方法。作為一種微創(chuàng)治療手段，其并發(fā)癥的發(fā)生不可避免[1]。術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有急性胰腺炎、膽系感染、出血、穿孔等，這些并發(fā)癥增加了患者的痛苦，延長(zhǎng)了住院天數(shù)及增加了醫(yī)療費(fèi)用[2]。如何及早發(fā)現(xiàn)并有效預(yù)防其發(fā)生是護(hù)理工作面臨的問(wèn)題?，F(xiàn)將我科行ERCP術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的臨床觀察和并發(fā)癥相關(guān)護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組選擇自2011年1月至2012年12月在我科住院行ERCP診斷和治療的患者共130例，其中男性68例，女性62例，年齡28～90歲，平均年齡59歲，膽總管結(jié)石89例，惡性膽道梗阻置管41例。本組患者中出現(xiàn)急性胰腺炎6例，急性膽管炎6例，消化道出血1例，無(wú)穿孔發(fā)生。

1.2方法 本組膽總管結(jié)石患者89例，行乳頭括約肌切開(kāi)（EST）取石加鼻膽管引流術(shù)79例，其余10例均未行乳頭括約肌切開(kāi)（EST），惡性膽道梗阻患者41例中，放置塑料支架30例，金屬支架10例，另放置支架失敗1例。

2 ERCP術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.1 ERCP術(shù)后急性胰腺炎觀察及護(hù)理

ERCP術(shù)后急性胰腺炎是指ERCP術(shù)后24小時(shí)血淀粉酶升高超過(guò)正常上限的3倍以上，并出現(xiàn)臨床胰腺炎表現(xiàn)，是ERCP術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生可能與以下因素有關(guān)：插管、插入導(dǎo)絲等機(jī)械刺激引起水腫、損傷等；造影劑作用或十二指腸乳頭切開(kāi)造成胰管開(kāi)口充血水腫、胰液流出受阻引起[3]。本組并發(fā)的6例急性胰腺炎均為水腫型胰腺炎。術(shù)后護(hù)理：①嚴(yán)密觀察病情，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)注意觀察生命體征及腹部體征，檢測(cè)血常規(guī)、血清淀粉酶、肝功能等生化指標(biāo)。②術(shù)后早期禁飲、禁食，向患者說(shuō)明術(shù)后禁飲禁食可減少胰腺的分泌，防止胰腺炎的發(fā)生，取得患者的配合。③如出現(xiàn)血清淀粉酶的明顯升高，給予胃腸減壓，補(bǔ)液、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持及抑酶藥物治療。④禁飲食期間注意水、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，記錄24小時(shí)尿量。⑤穩(wěn)定患者情緒，做好心理護(hù)理，使其主動(dòng)配合減輕不適[4]。本組患者因病情觀察及時(shí)，給予抗炎、使用生長(zhǎng)抑素、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療后病情得到緩解，未繼續(xù)加重，治愈出院。

2.2急性膽管炎觀察及護(hù)理

急性膽管炎也是ERCP術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。ERCP術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)體溫升高，超過(guò)38.5℃，血常規(guī)表現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)及黃疸、惡心嘔吐，查體有右上腹部壓痛、反跳痛，高度警惕術(shù)后急性膽管炎的發(fā)生[5]。發(fā)生原因歸納如下：①膽道慢性感染源的存在。由于高壓推注造影劑，膽道內(nèi)的屏障機(jī)制被破壞，細(xì)菌自微膽管、門靜脈逆行進(jìn)入血流。②導(dǎo)管消毒不嚴(yán)格。③梗阻原因存在。造影劑排出不暢或是膽管內(nèi)結(jié)石未能取盡而導(dǎo)致引流不暢。本組并發(fā)6例急性膽管炎，給予以下護(hù)理：①密切觀察患者生命體征，尤其是體溫的變化情況；注意患者腹部體征，觀察腹痛的持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)等。②術(shù)后及時(shí)使用敏感的抗生素，給予補(bǔ)液、解痙治療。③帶有鼻膽管的患者，妥善固定引流管，保持引流通暢，防止管道的扭曲、折疊、受壓。④密切觀察面色、皮膚與鞏膜黃疸的變化情況，定時(shí)檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)。⑤對(duì)于懷疑發(fā)生急性重癥膽管炎，積極抗感染、抗休克治療，若保守治療不能控制病情，及早進(jìn)行外科手術(shù)治療。以上患者中出現(xiàn)的急性膽管炎，經(jīng)對(duì)癥處理和精心護(hù)理未發(fā)展成為急性重癥膽管炎，治愈出院。

2.3消化道出血觀察及護(hù)理

出血在ERCP術(shù)后發(fā)生較少，如發(fā)生往往比較嚴(yán)重。出血常發(fā)生在EST后，但也有少數(shù)是賁門粘膜撕裂所導(dǎo)致。引起出血的原因有：①解剖因素：膽總管下段及十二指腸乳頭由胰十二指腸上動(dòng)脈的分支十二指腸后動(dòng)脈供血，該動(dòng)脈主干距乳頭較近，在此種情況下行乳頭切開(kāi)可能損傷血管主干，導(dǎo)致較大量的出血。②技術(shù)因素：電流運(yùn)用不準(zhǔn)確、切速失控、切緣凝固不足等。③疾病因素：黃疸重，凝血功能差、高血壓、糖尿病、抗凝和非甾體類抗炎藥物使用者。④機(jī)械因素：多次取石、機(jī)械碎石、結(jié)石排出和切緣焦痂過(guò)早脫落[6]。出血后患者表現(xiàn)為黑便、頭暈、心悸，嚴(yán)重者血壓下降甚至休克。本組患者中發(fā)生消化道出血1例，患者為復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石，行ERCP，EST，網(wǎng)籃取石，ENBD術(shù)。術(shù)后護(hù)理：①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，特別是血壓的變化；密切觀察面色及腹部體征。②做好患者大便顏色、性質(zhì)、量的觀察，并囑患者絕對(duì)臥床休息。③如發(fā)現(xiàn)患者黑便、嘔血、面色蒼白、四肢發(fā)冷、血壓下降、休克等現(xiàn)象，立即通知醫(yī)生，快速補(bǔ)充血容量，應(yīng)用止血藥物及生長(zhǎng)抑素，同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)手術(shù)治療?；颊咝g(shù)后ENBD無(wú)引流液引出，于1小時(shí)后引流出膽汁并混合血性液，立即給予擴(kuò)容、止血等治療，出血未能得到控制，并出現(xiàn)休克癥狀，后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療后出血控制，患者恢復(fù)良好，痊愈出院。

2.4穿孔觀察及護(hù)理

包括十二指腸穿孔、膽總管穿孔。引起穿孔的原因有：①進(jìn)內(nèi)鏡時(shí)造成，在內(nèi)鏡通過(guò)屈氏韌帶時(shí)因腸道角度較銳，鏡身容易將腸壁頂破。②乳頭切開(kāi)范圍過(guò)大、過(guò)深或方向偏離而導(dǎo)致穿孔。③插管或?qū)Ыz穿透腸壁，此種情況穿孔較小。出現(xiàn)穿孔后，患者可表現(xiàn)為早期出現(xiàn)上腹痛，持續(xù)性加重，腹膜刺激征，發(fā)熱和白細(xì)胞升高，X線表現(xiàn)膈下游離氣體。術(shù)后護(hù)理：①嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征。②注意腹部情況，有無(wú)腹膜刺激征等。③如穿孔發(fā)生后禁食禁飲，胃腸減壓，抗感染治療。小的穿孔可試行保守治療，若癥狀加重保守治療失敗，進(jìn)行外科手術(shù)治療。本組患者中未出現(xiàn)穿孔的病例，但在臨床中穿孔也是ERCP術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，因此在ERCP術(shù)后護(hù)理工作中也應(yīng)做好穿孔的觀察和護(hù)理。

3 結(jié)果

6例急性胰腺炎患者，其中4例經(jīng)治療后3-5天內(nèi)腹痛癥狀緩解，血淀粉酶下降至正常水平，其余2例于術(shù)后7天病情好轉(zhuǎn)，治愈出院。6例發(fā)生急性膽管炎患者抗感染治療于術(shù)后5天癥狀消失，治愈出院。1例消化道出血患者經(jīng)搶救和手術(shù)治療于術(shù)后10天治愈出院。

4 小結(jié)

ERCP是膽道疾病、胰腺疾病等的重要診療方法，隨著這一微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開(kāi)展，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也日益增多。作為護(hù)理人員，對(duì)于ERCP術(shù)后的及時(shí)觀察和有效護(hù)理是減少并發(fā)癥發(fā)生、促進(jìn)康復(fù)的重要保障。做好患者的圍手術(shù)期的評(píng)估和護(hù)理，消除患者的顧慮和緊張心理，使患者更好地配合治療，減少ERCP并發(fā)癥的發(fā)生并減輕ERCP并發(fā)癥對(duì)患者帶來(lái)的痛苦和不適，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

5 展望

對(duì)于越來(lái)越重視微創(chuàng)治療的現(xiàn)在，我們對(duì)于ERCP圍術(shù)期的護(hù)理還有很長(zhǎng)的路要走，加強(qiáng)對(duì)患者的各項(xiàng)評(píng)估，做好與醫(yī)生和患者的雙向溝通，對(duì)于術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥實(shí)施有預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理措施，把護(hù)理工作做得更加完善。

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