吳健　劉平　陳旭

【摘 要】目的：探討不典型腦膿腫的MRI特征及其臨床意義。方法：分析術(shù)前行MR平掃及增強(qiáng)掃描檢查的不典型腦膿腫病例16例，所有病例均行手術(shù)治療，術(shù)后病理及細(xì)菌性檢查證實(shí)為腦膿腫。結(jié)果：26例不典型腦膿腫病例均呈囊性占位性病變，其膿腔DWI呈明顯高信號(hào)，其中15例膿腫壁上均有一較光滑的低信號(hào)“暗帶”，增強(qiáng)掃描見膿腫壁呈環(huán)形強(qiáng)化且內(nèi)壁光滑。21例行開顱腦膿腫切除術(shù)、3例行腦膿腫穿刺引流術(shù)、2例行立體定向穿刺引流術(shù)。結(jié)論：不典型腦膿腫的膿腫壁及膿腔的MR特征性表現(xiàn)具有重要診斷價(jià)值和臨床意義，尤其對(duì)治療方法的選擇有指導(dǎo)作用。

【關(guān)鍵詞】腦膿腫；磁共振成像；神經(jīng)外科；立體定向

腦膿腫在臨床上并非少見，由于許多患者已在基層醫(yī)院不規(guī)則使用過抗生素，有相當(dāng)一部分腦膿腫就診時(shí)并無明顯的全身感染癥狀，僅以顱內(nèi)高壓或局部占位癥狀就診，而且腦膿腫的影像學(xué)表現(xiàn)與腦內(nèi)其它囊性占位性病變有許多相似之處，因此在影像檢查中誤診病例并不少見[1]。特別是腦膿腫發(fā)生在不典型的解剖部位：如單發(fā)于島葉、基底節(jié)區(qū)的腦膿腫；不典型的表現(xiàn)：如密集分房型、包膜不光整、花環(huán)狀、合并出血、慢性膿腫。本組搜集經(jīng)手術(shù)證實(shí)的不典型腦膿腫病例26例，結(jié)合文獻(xiàn)資料，對(duì)其MRI影像進(jìn)行分析，探討不典型腦膿腫的MRI特征及其對(duì)臨床手術(shù)方式的指導(dǎo)價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2009年11月至2013年6月間，在我院行MR檢查，并行手術(shù)治療，且術(shù)后病理確診為腦膿腫病例26例：其中男17例，女9例；病程1周～3個(gè)月。21例以頭痛就診，4例以癲癇就診。所有病例均無頭部外傷史，僅2例有中耳炎病史。

1.2 檢查方法

使用荷蘭飛利浦公司Intera 1.5T Nawa 磁共振機(jī)，采用TSE序列，獲取橫斷位T1WI、T2WI、DWI及ADC圖；平掃后均行T1WI增強(qiáng)掃描。

1.3 手術(shù)方式

21病例術(shù)前MR診斷為腦膿腫，5例診斷為膠質(zhì)瘤。其中21例行開顱腦膿腫清除術(shù)、3例行腦膿腫穿刺引流術(shù)、2例行立體定向穿刺引流術(shù)，所有病例術(shù)后均予抗炎治療，膿液培養(yǎng)后則采用敏感抗生素治療。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn)

2.1.1 病變位置及形態(tài)：本組26例腦膿腫中，13例位于幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，3例位于幕下小腦半球；其中7例位于功能區(qū)附近，3例位于腦實(shí)質(zhì)深部。所有病例灶周水腫均較為明顯，多數(shù)水腫帶≥2cm；但多限與同一半球，僅一例水腫跨越半球。

2.1.2 中央壞死區(qū)：所有病例的中心壞死區(qū)膿腔在T1 WI上均呈略高于腦脊液信號(hào)的低信號(hào)，T2WI上呈較高信號(hào)，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化；膿腔于DWI上呈明顯高信號(hào)；ADC圖上表現(xiàn)為低信號(hào)。

2.1.3 包膜特點(diǎn)：所有病灶壞死區(qū)周圍均見一的低信號(hào)“暗帶”。該“暗帶”在 T1W上與腦白質(zhì)呈等信號(hào)或略低于腦白質(zhì)信號(hào)，但高于腦灰質(zhì)信號(hào)，T2W上低于腦白質(zhì)信號(hào)，增強(qiáng)掃描膿腫壁上“暗帶”的外側(cè)環(huán)形強(qiáng)化。

2.2 手術(shù)方式及預(yù)后

所有患者均行手術(shù)治療；5例術(shù)前誤診為膠質(zhì)瘤，擬行腫瘤切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為腦膿腫且位于非功能區(qū)，行膿腫病切除術(shù)。3例位于部位表淺且臨床癥狀較輕者行腦膿腫轉(zhuǎn)孔引流術(shù)。2例位于功能區(qū)或部位較深在者行立體定向穿刺引流術(shù)。

3 討論

典型的不典型腦膿腫表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的囊性占位性病灶，其影像特點(diǎn)（CT，MR）通常包括3個(gè)方面：中央壞死區(qū)、環(huán)狀強(qiáng)化的膿腫包膜及周圍水腫區(qū)[2]。腦膿腫的典型癥狀為全身感染癥狀伴顱內(nèi)高壓及局部占位癥狀；而本組病例癥狀多不典型，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變。

3.1 腦膿腫的病理改變及臨床特點(diǎn)：根據(jù)病理學(xué)特征，腦膿腫大致可分為2個(gè)階段：腦炎期及包膜期。典型的腦膿腫在組織學(xué)上分為5個(gè)帶0：（1）中心壞死帶；（2）含巨噬細(xì)胞和纖維細(xì)胞的炎性增生帶；（3）膠原包膜帶；（4）新生血管和成纖維細(xì)胞炎性增生帶；（5）反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生及腦水腫帶[2，3]。

3.2 MRI特征性表現(xiàn)

腦膿腫的灶周水腫多由炎癥介質(zhì)所致，與其病理第5帶相對(duì)應(yīng)，本組病例均見明顯的灶周水腫且鮮有侵及對(duì)側(cè)，雖在診斷上缺乏特異性，但與低分級(jí)膠質(zhì)瘤及水腫較輕微的占位性病變鑒別時(shí)仍有一定的提示意義。

1）膿腫的包膜 在常規(guī)SE掃描序列上腦膿腫壞死區(qū)周圍均有一菲薄的低信號(hào)“暗帶”，形態(tài)上多數(shù)包膜內(nèi)緣光滑，厚度均勻，與病理上膿腫壁的第2、3帶相對(duì)應(yīng)。這種低信號(hào)“暗帶”出現(xiàn)在本組所有病例中。這個(gè)獨(dú)特病理學(xué)特征所形成的MR影像有助于其區(qū)別于其他病變，為不典型腦膿腫的特征性表現(xiàn)[4]。不典型腦膿腫增強(qiáng)掃描也有其特征性，強(qiáng)化環(huán)的外徑略大于低信號(hào)“暗帶”的外徑，說明了強(qiáng)化環(huán)的形成主要與膿腫壁第4帶的新生血管有關(guān)，而強(qiáng)化環(huán)外側(cè)淡薄的云絮狀強(qiáng)化為炎癥區(qū)血腦屏障破壞所致，這種強(qiáng)化反映了腦膿腫炎性病變的特性，也具有特征性[4，5]。腦膿腫合并自發(fā)性出血較少見，本組中僅發(fā)現(xiàn)1例慢性腦膿腫合并自發(fā)性出血。因此腦膿腫壁上具特征性的低信號(hào)“暗帶”及其特殊的增強(qiáng)表現(xiàn)，是腦膿腫包膜的特征性表現(xiàn)。

2）中央壞死區(qū) 常規(guī)序列中多表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2的液體信號(hào)，F(xiàn)LAIR多為稍低信號(hào)，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化，不具有明顯的特異性。而在DWI相具有與膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤鑒別的特征性表現(xiàn)。

DWI能探測(cè)到組織內(nèi)微弱的水分子的彌散活動(dòng)，水分子在活體組織內(nèi)的彌散與組織的成分及空間結(jié)構(gòu)有關(guān) [6，7]。本組病例表現(xiàn)為膿腔彌散明顯受限，DWI相呈明顯高信號(hào)，ADC值降低，膿腔內(nèi)膿液是一種含有很多炎性細(xì)胞、細(xì)菌、壞死組織以及蛋白分泌物的粘稠液體，高粘稠度使膿液內(nèi)水分子的彌散速度減慢，因而在DWI上表現(xiàn)為明顯的高信號(hào)。而腦腫瘤壞死囊變區(qū)彌散加快，表現(xiàn)為低信號(hào)，其壞死囊變區(qū)以漿液性的壞死物為主，其粘稠度相對(duì)較低，故在DWI上表現(xiàn)為低信號(hào)。腦膿腫與腦腫瘤壞死囊變?cè)贒WI上信號(hào)的差異在于其具有不同的理化特性，因此DWI相中央壞死區(qū)的高信號(hào)也不失為不典型腦膿腫的特征性表現(xiàn)。

3.3 鑒別診斷

包膜腦膿腫應(yīng)與其它腦實(shí)質(zhì)內(nèi)囊性占位性病變，如轉(zhuǎn)移瘤、膠質(zhì)瘤、腦內(nèi)結(jié)核、腦囊蟲病、顱內(nèi)真菌感染等。（1）轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)于中老年患者，有原發(fā)腫瘤史，多發(fā)常見，形態(tài)多不規(guī)則，包膜多不光整，壞死囊變區(qū)信號(hào)多不均勻、DWI相多呈低信號(hào)。（2）膠質(zhì)瘤形態(tài)多不規(guī)則，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，可跨越中線侵犯對(duì)側(cè)，囊內(nèi)壁可見瘤結(jié)節(jié)，占位效應(yīng)明顯，DWI相多呈低信號(hào)。（3）腦結(jié)核瘤好發(fā)于腦表面，往往與結(jié)核性腦膜炎并存，增強(qiáng)后除呈環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化外，同時(shí)有腦膜、腦池改變和基底節(jié)腔梗灶，“靶環(huán)征”是其特征性表現(xiàn)，結(jié)核瘤灶周水腫較輕。（4）腦囊蟲病，鈣化及囊中點(diǎn)狀結(jié)節(jié)即頭節(jié)為其特征表現(xiàn)，結(jié)合絳蟲感染史以及臨床檢查有無皮肌囊蟲，結(jié)合血及腦脊液囊蟲特異性免疫學(xué)檢查綜合分析不難鑒別。

3.4 手術(shù)治療方式的選擇

不典型腦膿腫的治療以手術(shù)治療為主。手術(shù)方式主要有：腦膿腫切除術(shù)、腦膿腫穿刺引流術(shù)及腦立體定向穿刺引流術(shù)。對(duì)于腦膿腫手術(shù)方法的選擇，首先要明確診斷，確認(rèn)膿腫是否局限，包膜是否形成； CT或MRI等影像學(xué)檢查尤其MRI資料是術(shù)前診斷的關(guān)鍵，MRI能確定膿腫的部位、大小、毗鄰關(guān)系，增強(qiáng)MRI和DWI結(jié)合對(duì)鑒別診斷具有重要意義；再根據(jù)病人體質(zhì)、年齡、病情的危重情況以及影像學(xué)資料來選擇不同的手術(shù)方法：（1）對(duì)于膿腫位于非主要功能區(qū)且位置表淺、多房性腦膿腫，或反復(fù)穿刺、引流不能根治，或未能確診但已開顱的病例，均應(yīng)行腦膿腫切除術(shù)；（2）對(duì)于單發(fā)、位置深、病灶位于主要功能區(qū)、不能耐受大手術(shù)者行腦膿腫穿刺置管引流術(shù)，若能在CT引導(dǎo)下施行腦立體定向穿刺術(shù)，則為治療深部腦膿腫的首選。

參考文獻(xiàn)：

[1] 楊軍.張建生.康篤倫.150例腦膿腫臨床分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，1999，4（1）：32.

[2] 6] 楊樹源，張建寧，趙春生，等.實(shí)驗(yàn)性腦膿腫影像學(xué)改變的病理基礎(chǔ)研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，1998，14：367—370.

[3] 周 揚(yáng)，錢銘輝，胡春洪.實(shí)驗(yàn)性腦膿腫CT與病理對(duì)照研究[J].臨床放射學(xué)雜志，2000，19.

[4] 3] Haimes AB，Zimmerman R ，Morgello S，et a1.MR imaging of brain abscesses[J].AJR，1989，152（5）：1073—1085.

[5] 王安生，李迎山，崔靈君，等.小膿腫型腦囊蟲與腦內(nèi)小膿腫的鑒別[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，1998，3： 167—169.

[6] Gno AC.Provenzate JM .Petrella JR，et a1.Cerebral abscesses：investigation using apparent diffusion coefficient maps[J].Neuroradiology，2001，43（5）：370—374.

[7] 6] DesprechinsB，StadnikT，KoertsG，eta1.Use of diffusion-weighted MR imaging in differential diagnosis between intra-cerebral necrotic tumors and cerebral abscess [J]. AJNR，1999；20：1252—1257.