沙吾提江卡斯木等

【摘 要】目的：觀察后路椎板開窗減壓手術(shù)治療穩(wěn)定性老年退行性腰椎滑脫癥的中遠期療效。方法：49例退行性退行性腰椎滑脫癥患者根據(jù)年齡分為A和B兩組，采用后路椎板開窗減壓術(shù)方法。所有患者未做融合及內(nèi)固定術(shù)。采用日本骨科協(xié)會的評分系統(tǒng)（JOA評分）結(jié)合腰椎正側(cè)位+動力位X線片所見，制定手術(shù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果：隨訪18個月～66個月，平均36.4個月。A組，88%病人獲得滿意結(jié)果；B組，81%病人獲得滿意結(jié)果。隨訪未發(fā)現(xiàn)手術(shù)節(jié)段失穩(wěn)者。結(jié)論：后路椎板開窗減壓手術(shù)方式治療不合并腰椎不穩(wěn)的退行性腰椎滑脫癥可取得良好的中遠期療效。

【關(guān)鍵詞】老年退行性腰椎滑脫癥；退行性腰椎不穩(wěn)癥；后路椎板開窗減壓術(shù)

退行性腰椎滑脫癥（Degenerative Spondylolisthesis簡稱DS）是中老年人常見疾病之一，臨床上以腰4滑脫為多見。臨床對該病的治療有保守治療和手術(shù)治療兩種方式。近年來隨著內(nèi)同定技術(shù)的進步及內(nèi)固定器械的發(fā)展，“減壓+融合+內(nèi)同定”手術(shù)方式越來越廣泛的被用于退行性腰椎滑脫癥的治療，雖然取得了良好的近期療效，但越來越多的學(xué)者認為這種手術(shù)方式存在擴大手術(shù)創(chuàng)傷及增加醫(yī)療費用的弊端。相對而言，單純后路椎板開窗減壓手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、費用低的優(yōu)點。本文總結(jié)我院從2007年2月一2009年2月年采用“責(zé)任”節(jié)段的后路椎板開窗減壓手術(shù)方式治療老年退行性腰椎滑脫癥取得了滿意療效。

1 資料和方法

1.1一般資料

共53例患者，其中49名患者獲得隨訪，男18例，女3l例；年齡50一79歲，平均65.5歲。病程3個月-10年，平均3.4年；病程<1年8例，l～5年29例，>5年12例。合并高血壓病11例，冠心病7例，糖尿病3例。入選標(biāo)準(zhǔn)：1.年齡在50-70歲；2.患有腰痛，單側(cè)或雙側(cè)坐骨神經(jīng)疼痛；3.經(jīng)過影像學(xué)檢查診斷為老年退行性腰椎滑脫（Ⅲ度一下，包括Ⅲ度）4.腰椎動力位片顯示腰椎穩(wěn)定者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.Ⅲ度以上腰椎滑脫癥；2.不能接受手術(shù)治療者。

1.2臨床表現(xiàn) 49例患者均具有行走時臀部及下肢麻木、脹痛、肌肉抽搐等坐骨神經(jīng)疼痛癥狀。其中37例有腰痛癥狀。21例伴有間歇性跛行。直腿抬高及加強試驗陽性23例。小腿外側(cè)或足背外側(cè)或肛周區(qū)痛覺減退26例。癥狀體征在單側(cè)35例，兩側(cè)交替12例。

1.3影像學(xué)改變 49例患者術(shù)前均經(jīng)腰椎正側(cè)位+動力位X線、MRI檢查，部分患者行椎管造影、CT檢查，以了解腰椎間盤退變情況，腰椎穩(wěn)定性，椎間盤突出及椎管管狹窄部位、程度和范闈情況。單節(jié)段滑脫患者41例，兩節(jié)段滑脫6例，三節(jié)段以上滑脫者2例。

中央椎管狹窄者12例，伴椎間盤中央型突出者10例，中央椎及神經(jīng)根管狹窄者14例。黃韌帶肥厚者37例。小關(guān)節(jié)明顯增生肥大者52例。病節(jié)段以L4及L5椎體滑脫為主，占91.84%（45/49），8.16%（4/49）發(fā)生于L3-4節(jié)段。經(jīng)腰椎過伸過屈位動力位片證實49例中均無腰椎節(jié)段明顯不穩(wěn)。足背內(nèi)外側(cè)或肛周區(qū)痛覺減退47例。癥狀體征在單側(cè)35例，兩側(cè)交替12例。

1.4手術(shù)方法 根據(jù)術(shù)前臨床表現(xiàn)定位，CT、MRI定性、定量及術(shù)中具體情況選擇減壓范圍。單側(cè)或雙側(cè)顯露椎板，以田氏骨刀切除上一椎體下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣及下一椎體上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，剝離咬除黃韌帶，保護好硬膜和神經(jīng)根，切開后縱韌帶及纖維環(huán)，摘除髓核。神經(jīng)根減壓“以神經(jīng)根為中心”的減壓原則，松解神經(jīng)根；減壓徹底后生理鹽水沖洗傷口，徹底止血，放置半膠管引流物。49例中41行單側(cè)開窗，8例行雙側(cè)開窗；單節(jié)段41例，雙節(jié)段6例，三階段2例。單側(cè)開窗者術(shù)后臥床3天戴腰圍下地，雙側(cè)及雙節(jié)段開窗者術(shù)后臥床1周戴腰圍下地。

1.3術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后傷口引流24～48 h，手術(shù)當(dāng)日術(shù)前術(shù)后使用預(yù)防性抗生素靜點，給予激素或脫水藥3 d。術(shù)后1 d開始雙下肢屈伸功能鍛煉，2d開始腰背肌等長收縮功能訓(xùn)練；臥床3天后根據(jù)癥狀恢復(fù)情況佩戴腰圍下床活動，1個月內(nèi)腰圍保護。術(shù)后6周、3個月、6個月以及之后每年攝X線正側(cè)位、屈伸動力側(cè)位X線片檢查。

1.5 療效評價 參照日本骨科協(xié)會的評分系統(tǒng)（JOA評分）。滿分為29分，其中3種客觀癥狀為9分，3種臨床體征為6分，7種日?；顒訛?4分。評分>25分滿意。術(shù)前的JOA評分來自對病史資料的評估，術(shù)后的JOA評分來自隨訪過程中病人對自己癥狀的評價。改善率（%）=（術(shù)后評分一術(shù)前評分）/（總分一術(shù)前評分）×100%。

1.6統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)：計量資料用X±s表示，采用t和F檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。

2 結(jié)果

本組病人最后隨訪評分結(jié)果見表1。

表I本組病例術(shù)前和術(shù)后JOA評分（n=49）為了明確手術(shù)時患者年齡對術(shù)后結(jié)果的影響，作者對本組手術(shù)時的年齡分為2個年齡組：A組50—59歲（平均55.1歲）；B組， 60歲以上（平均65.5歲），隨訪18個月～66個月，平均隨訪時問36.4個月，根據(jù)JOA的評分標(biāo)準(zhǔn)，>25分定為滿意。A組，88%病人獲得滿意結(jié)果；B組，81%病人獲得滿意結(jié)果。

并發(fā)癥：2例患者術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)的下肢神經(jīng)牽拉癥狀，3周后自行恢復(fù)。1例于術(shù)后5天發(fā)現(xiàn)切口感染，經(jīng)換藥后痊愈。隨訪過程中無一例發(fā)現(xiàn)腰腿痛復(fù)發(fā)情況。

3 討論

滑脫（spondylolisthesis） 一詞來源于希臘文spondy（vertebral）和olisthesis（to slip），是指一個椎體相對于另一個椎體發(fā)生滑移[1-2] ，DS概念的提出過程始終伴隨著對其發(fā)病機制的探討。局部因素包括嵴間線低位、腰椎骶化、腰骶部骨性畸形、腰椎曲度的異常等與退行性腰椎滑脫有關(guān)[3]。Jacobsen等[4]研究發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量指數(shù)、年齡、脊柱前凸角與女性的退行性腰椎滑脫有關(guān)，而男性除了年齡外未發(fā)現(xiàn)相關(guān)因素。其他全身性因素如妊娠、卵巢切除術(shù)后造成雌激素水平的驟降、廣泛的關(guān)節(jié)松弛，（雌激素受體的較高表達）等被認為與退行性滑脫有關(guān)[5]。

3.1 退行性腰椎滑脫與不穩(wěn)關(guān)系的探討

退行性腰椎滑脫是否合并有腰椎不穩(wěn)，是否要進行內(nèi)固定融合治療至今仍存在爭議；由于腰椎不穩(wěn)很難被確切地定義，他是否包含著滑脫，雖然影像學(xué)評估脊柱的退變被廣泛的應(yīng)用，但是對于不穩(wěn)診斷的有效性仍存在較大的爭議。因為正常情況下的較大范圍運動常和病理下的運動存在潛在的重疊。Panjabi等[6]對腰椎節(jié)段性失穩(wěn)進行的重新定義，即在生理負荷下，脊柱的穩(wěn)定系統(tǒng)將脊柱運動的中性區(qū)域維持在生理范圍內(nèi)的能力減退，從而出現(xiàn)脊柱的畸形、神經(jīng)癥狀和不能忍受的疼痛。該定義提出的中性區(qū)的變化即在中性區(qū)域內(nèi)，脊柱活動時受到的阻力較小，脊柱容易發(fā)生移位，在中性區(qū)域外，脊柱活動時受到的阻力明顯增大，脊柱不易發(fā)生移位。所以中性區(qū)域的變化比整個脊柱運動范圍的變化對發(fā)現(xiàn)腰椎節(jié)段性失穩(wěn)更精確。

由于該定義強調(diào)了脊柱運動過程中的質(zhì)變和脊柱的穩(wěn)定系統(tǒng)在維持脊柱穩(wěn)定中的作用而被廣大學(xué)者所接受，以前因為不能測量活體的腰椎運動中性區(qū)，故限制了該定義的臨床應(yīng)用。Matsunaga等[7]于2000年報道了一組145例退變性脊柱滑脫10年至18年的非手術(shù)治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)，只有30%的滑脫程度上有加重，無神經(jīng)癥狀組中76%的患者在隨訪過程中癥狀無加重，仍可繼續(xù)非手術(shù)治療；而有神經(jīng)癥狀組中83%的患者在隨訪過程中其癥狀進一步加重而須行手術(shù)治療。這從另外一個側(cè)面也說明大部分滑脫后的節(jié)段間是穩(wěn)定的，其并沒有因為不穩(wěn)而導(dǎo)致進一步的滑脫。本組患者均未行內(nèi)固定融合，筆者認為老年退行性腰椎滑脫并不一定說明腰椎存在不穩(wěn)，腰椎的不穩(wěn)的病理變化到穩(wěn)定時也可不發(fā)生滑脫的改變。同時，在何種不穩(wěn)情況下將會發(fā)生滑脫仍需進一步研究。

3.2 老年退行性腰椎滑脫的治療

老年退行性腰椎滑脫癥的治療方法很多，至今仍存在爭論[8]；對于保守治療無效、嚴(yán)重影響生活的那些患者應(yīng)該考慮手術(shù)治療。目前，椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定已在臨床上較為廣泛地應(yīng)用。椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定的優(yōu)點在于預(yù)防畸形的進展，減輕術(shù)后行走產(chǎn)生的腰背痛。容許對神經(jīng)進行徹底的減壓，促進融合，減少融合長度，恢復(fù)身體姿勢和力學(xué)。有人認為減壓同時進行融合和器械內(nèi)固定會明顯增加手術(shù)并發(fā)癥，但是如果應(yīng)用正確的手法完成椎弓根器械內(nèi)固定，其潛在的并發(fā)癥則大大降低。Bridwell等[9]進一步證實椎弓根器械固定加融合具有更好的療效。然而，Thomsen[10]等的研究結(jié)果顯示，采用椎弓根螺釘內(nèi)固定組和不采用椎弓根螺釘內(nèi)固定組均可以獲得較高的臨床滿意率，2組之間并無顯著性差異。本組采用單純開窗減壓手術(shù)，術(shù)后患者癥狀改善率也符合相關(guān)研究結(jié)果。同時腰椎滑脫是否需要復(fù)位和復(fù)位的程度也仍存在爭議。Wilts認為滑脫小于25%無需復(fù)位；滑脫小于50%，也幾乎不需要復(fù)位。有些學(xué)者認為滑脫的復(fù)位有利于改善腰骶部的畸形，恢復(fù)正常的椎管形態(tài)，但復(fù)位的并發(fā)癥較高。經(jīng)手術(shù)中應(yīng)在充分減壓基礎(chǔ)上進行復(fù)位。此次研究對象穩(wěn)定性退行性腰椎滑脫癥，對“責(zé)任階段”采取非復(fù)位非融合的后路椎板開窗減壓手術(shù)方式，未進行復(fù)位及內(nèi)固定融合，得出A、B兩組患者滿意率分別為88%和81%、JOA評分改善率與術(shù)前比較有顯著性差異（P <0.05），均較術(shù)前明顯改善，也與國外相關(guān)文獻報道相一致。此次研究中以JOA評分評價療效，結(jié)果顯示以該方法治療退行性腰椎滑脫癥隨著患者年齡的增長其療效有所降低，我們認為可能是與患者年齡及全身其他影響因素有關(guān)，但也可取得取得中良好的中遠期療效?？偟膩碚f，后路椎板開創(chuàng)減壓治療不合并腰椎不穩(wěn)的老年退行性腰椎滑脫癥具有安全，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，費用低，病人易于接受等優(yōu)點可加以推廣使用。

參考文獻：

[1] Majid K， Fischgrund JS. Degenerative lumbar spondylolisthesis：trends in management. J Am Acad Orthop Surg. 2008；16（4）：208-215.

[2] Jones TR， Rao RD. Adult isthmic spondylolisthesis. J Am Acad Orthop Surg. 2009；17（10）：609-617.

[3] Hammerberg KW. New concepts on the pathogenesis and classification of spondy- lolisthesis. Spine. 2005；30（6 Suppl）：S4-11.

[4] Jacobsen S， Sonne-Holm S， Rovsing H， et al. Degenerative lumbar spondylolisthesis： An epidemiological perspective： The Copenhagen osteoarthritis study.Spine. 2007； 32（1）： 120-125.

[5] Ha KY， Chang CH， Kim KW. et al. Expression of estrogen receptor of the facet joint in degenerative spondylolisthesis.Spine. 2005；30（5）：562-566.

[6] PanjabiMM.The stabilizing system of the spine[J].J Spinal Diseral，1992，5（4）：383—394.

[7] Matsunaga S·ljiri K，Hayashi K.Nosurgically lilan- aged patients with degenerative spondylolisthesis：A 10-to 18一year foIlow—up study[J].Neurosurg，2000，93（2 Suppl）：194—198.

[8]饒書城.脊柱外科手術(shù)學(xué)[M]0北京：人民衛(wèi)生出版社，1993，411

[9] Bridwell KH，Sedgewick TA.Obrien MF，et a1.The role of fusion and instru- mentation in the treatment of degenerative spondylolisthesis with spinal stenosis [J].J Spinal Disord，1993，6（6）：46l-465.

[10] Thomsen K，Christensen FB，Eiskjaer SP，et a1.The effect of pedicle screw instrumentation on functional out come and fusion rates in posterolateral lumbar spinal fusion：a prospective，randomized clinical study[J].Spine，1997，22（24）：2813-2822.