侯淑霞

【摘 要】目的：探討治療和預(yù)防慢性心力衰竭伴稀釋性低鈉血癥的臨床體會(huì)。方法：將100例慢性心力衰竭患者，按稀釋性低鈉血癥輕、中、重分為三組，均給與限水、吸氧 擴(kuò)張血管、補(bǔ)鈉等治療。結(jié)果：三組患者治療后輕、中度稀釋性低鈉血癥能治愈，重度稀釋性低鈉血癥效果欠佳。結(jié)論：稀釋性低鈉血癥是導(dǎo)致慢性心力衰竭久治不愈的重要因素。

【關(guān)鍵詞】慢性心力衰竭；稀釋性低鈉血癥；預(yù)防

1 資料與方法

2008年3月～2011年7月慢性心力衰竭伴稀釋性低鈉血癥患者100例，均根據(jù)國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]診斷為慢性心力衰竭，血漿鈉濃度<135mmol/L且經(jīng)血液生化、電解質(zhì)以及尿鈉、尿比重等相關(guān)檢查證實(shí)合并稀釋性低鈉血癥。男77例，女23例；年齡48～72歲，平均61歲；病程0.5～9年，平均5.5年。冠心病60例，高血壓性心臟病30例，擴(kuò)張性心肌病5例，肺源性心臟病5例。重度低鈉血癥（血鈉<120mmol/L）63例，中度低鈉血癥（血鈉120～129mmol/L）31例，輕度低鈉（血鈉130～134mmol/L）6例；疲倦乏力不適61例，頭暈頭痛10例，惡心嘔吐17例，嗜睡表情淡漠10例，譫妄、昏迷2例。心功能按美國(guó)紐約心臟病學(xué)分級(jí)：Ⅱ級(jí)58例，Ⅲ級(jí)42例。所有患者均排除肺血管病變、顱內(nèi)病變、內(nèi)分泌病患、嚴(yán)重高脂血癥、高蛋白血癥等非心源性疾病引起的稀釋性低鈉血癥。

1.1方法：臥床休息，吸氧、限水、硝酸甘油10～20mg/日，酚妥拉明10mg/日，硝普鈉12.5～25mg，靜脈滴注擴(kuò)血管強(qiáng)心用藥地高辛0.125～0.25mg口服基礎(chǔ)治療，同時(shí)對(duì)電解質(zhì)失衡者予以調(diào)整。補(bǔ)鈉總量依據(jù)如下公式計(jì)算：氯化鈉（g）=[（142-血鈉實(shí)測(cè)值）體重（kg）0.2]。

首次先補(bǔ)總量的1/3～1/2，其余依據(jù)復(fù)查血鈉結(jié)果，分次靜脈或口服補(bǔ)充?？刂蒲c上升速度每小時(shí)0.5～1.0mmo/L，首日血鈉上升速度≤12mmo/L，輕度低鈉且心功能Ⅲ級(jí)患者予以食物補(bǔ)充氯化鈉5g/日并停用利尿劑；輕度低鈉且心功能Ⅱ級(jí)，首日首選口服補(bǔ)充鈉鹽5～8g，然后視病情需要再考慮靜脈滴注3%氯化鈉溶液和呋塞米。中度和重度低鈉者予以3%氯化鈉溶液150～250ml/日靜脈滴注1ml/分，血鈉升至125mmol/ L后予以呋塞米20～40mg靜脈注射；另外伴有意識(shí)模糊不清者應(yīng)先予以3%氯化鈉溶液100ml靜滴，滴速2ml/分，之后以1ml/分的速度維持。

1.2療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：治療10日后比較治療前后患者的心功能分級(jí)、血清鈉水平，評(píng)價(jià)治療有效率。①顯效：血鈉升至正常，心功能改善≥2級(jí)或恢復(fù)正常；②好轉(zhuǎn)：血鈉上升，但未恢復(fù)正常，心功能改善不足2級(jí)；③無(wú)效：血鈉未上升心功能無(wú)改善加重或死亡。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用X2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

顯效72例有效17例，總有效率89%，其中心功能II級(jí)組顯效49例，有效9例，有效率100%；心功能Ⅲ級(jí)顯效28例，有效3例，無(wú)效11例，有效率74%。

89例治療后心功能改善，血鈉恢復(fù)正常時(shí)間83日；11例治療無(wú)效死亡，均為心功Ⅲ級(jí)或重度低鈉血癥，其中3例死于腦卒中，8例死于晚期心力衰竭。

不良反應(yīng)：未發(fā)生補(bǔ)鈉相關(guān)性高鈉血癥心律及血壓異常變化。

3 討論

稀釋性低鈉血癥是導(dǎo)致慢性心力衰竭久治不愈的重要因素。

從本組病例不難發(fā)現(xiàn)，給予吸氧、臥床休息、限水（日入水量<1 000 ml），如出現(xiàn)意識(shí)模糊、抽搐等腦水腫癥狀時(shí)，用甘露醇溶液100～200 ml，或加氫化可的松100～200 mg靜脈滴注，輸注過(guò)程中加用西地蘭0.2～0.4 mg靜注。在補(bǔ)鈉過(guò)程中，注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂。實(shí)際操作中考慮病人的全身狀況和耐受程度欠佳，其心力衰竭程度低鈉血病發(fā)展速度以病狀嚴(yán)重程度等多方面存在個(gè)體差異，我們選擇了有別于經(jīng)典的補(bǔ)鈉公式，補(bǔ)充鈉鹽量，對(duì)于輕度低鈉病人，鼓勵(lì)適當(dāng)口服補(bǔ)充鈉鹽，視病情輔以靜脈滴注3%氯化鈉。

總之，稀釋性低鈉血癥常發(fā)生于心衰晚期，血鈉<110 mmol/L，是由于抗利尿激素分泌過(guò)多，使體內(nèi)水潴留過(guò)多，加之過(guò)度限鹽所致，癥狀重，病死率較高。因此，CHF合并低鈉血癥治療相當(dāng)困難。一方面低鈉血癥加重心衰，另一方面慢性心衰又需限制補(bǔ)鹽及補(bǔ)鹽速度，如補(bǔ)充速度過(guò)快，血容量增加，可加重心衰而增加病死率。故補(bǔ)鈉應(yīng)少量多次，寧少勿多，緩慢滴入，同時(shí)加強(qiáng)心衰的其他治療措施如強(qiáng)心、擴(kuò)血管等。對(duì)慢性心衰患者不能一概限鹽或忌鹽，應(yīng)根據(jù)血鈉水平及心功能狀況決定攝鈉量。慢性心衰常伴有胃腸瘀血、食欲下降。因此，不宜過(guò)分限制食鹽的攝入，應(yīng)根據(jù)血鈉及心功能狀況決定攝鈉量及合理使用利尿劑。利尿劑是治療CHF患者的重要措施之一，若處理不當(dāng)引起水解質(zhì)紊亂，引起低鈉血癥，反而加重心衰，影響CHF患者的預(yù)后[4]。

參考文獻(xiàn)：

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[3] 葉任高，陸再英，主編.內(nèi)科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.845846.

[4] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.12341255.