林玲 劉茜

【摘要】對一例胸椎骨折術(shù)后伴截癱及尿失禁的壓瘡患者行臀大肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。術(shù)前做好患者壓瘡預(yù)防，營養(yǎng)支持，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征及傷口敷料滲血情況，做好皮瓣護理，舒適度護理，嚴(yán)格無菌操作?；颊咝g(shù)后全身皮膚完整，未再次出現(xiàn)壓瘡，皮瓣顏色及毛細(xì)血管回流正常，全身狀況有所改善，術(shù)后14天治愈出院。提示科學(xué)合理的治療方案和細(xì)致而個性化的護理措施是患者康復(fù)出院的重要因素。

【關(guān)鍵詞】壓瘡；截癱；皮瓣；血運觀察；護理

【中圖分類號】R47【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-157-01

壓瘡常見于癱瘓，昏迷或長期臥床的患者，因骨隆突處的血管神經(jīng)長期受壓，血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致軟組織潰爛和壞死。骶尾部的壓瘡常深達骨質(zhì)合并感染，治療的方法包括壞死組織的切除清創(chuàng)和重建修復(fù)，臀大肌皮瓣轉(zhuǎn)移是壓瘡修復(fù)最常用的手術(shù)治療方法之一。截癱伴尿失禁的老年患者是骶尾部壓瘡發(fā)生風(fēng)險較高的人群，行臀大肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后，如何防止皮瓣受壓，防止壓瘡的再度發(fā)生，是對護理人員的極大考驗。2013年1月29日，我科收治一例胸椎骨折術(shù)后伴截癱及尿失禁的壓瘡患者，經(jīng)臀大肌皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，患者皮瓣血運良好并未再發(fā)壓瘡，康復(fù)出院，現(xiàn)報告如下：

1 病例介紹

患者，女性，66歲，胸椎骨折修復(fù)術(shù)后2月，壓瘡1月，于2013年1月9日收治入院，入院時患者小便失禁，帶入尿管，精神差。體檢顯示患者雙下肢肌力為0級，肌肉萎縮，雙下肺膨脹不全；?？茩z查顯示患者臀部正中有5cm×5cm×3cm大小壓瘡，局部紅腫潰爛，內(nèi)可見膿性分泌物與新鮮肉芽組織，骨質(zhì)外露。入院后給予患者營養(yǎng)支持及全身抗感染治療，并給與膀胱沖洗，預(yù)防泌尿道感染。于2013年2月4日在全麻下行臀部清創(chuàng)+臀大肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，術(shù)中生命體征穩(wěn)定，出血量為500ml，術(shù)后留置血漿引流管4根。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征、傷口敷料滲血及皮瓣情況，行臥位護理，防止壓瘡形成。術(shù)后患者生命體征穩(wěn)定，血漿管引流通暢，于2月9日拔除，傷口滲血少，皮瓣顏色正常，毛細(xì)血管回流正常，傷口愈合良好，于2月18日出院。經(jīng)隨訪，患者皮瓣生長良好，未出現(xiàn)二次壓瘡。

2 護理

2.1 心理護理：患者創(chuàng)傷之后截癱伴小便失禁，自理能力受限，自我形象受損，住院期間患者食欲不佳，睡眠形態(tài)紊亂，對于治療和護理漠不關(guān)心。據(jù)此我們應(yīng)及時觀察患者的情緒反應(yīng)，在尊重患者隱私的前提下，主動與患者溝通，通過類似手術(shù)的成功病例鼓勵患者，消除患者的疑慮。除此之外，在為患者做操作時，應(yīng)注意保護患者隱私。同時做好與患者家屬的溝通，允許訪視及家屬陪伴。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備：患者身體消瘦，術(shù)前指導(dǎo)患者進營養(yǎng)豐富易消化飲食，包括魚、肉等高蛋白飲食以及富含維生素的飲食。遵醫(yī)囑給予患者氨基酸靜脈營養(yǎng)支持及全身抗感染治療。同時為預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染，遵醫(yī)囑給予患者生理鹽水500ml+慶大霉素8萬單位持續(xù)膀胱沖洗。營造安靜舒適的病房環(huán)境，保證患者的睡眠。為防止患者壓瘡進一步惡化，嚴(yán)格無菌操作，每日給予患者壓瘡護理一次，并建立翻身卡，每2小時協(xié)助患者更換臥位，同時用軟枕保護骨隆突處皮膚?；颊咝g(shù)前精神狀態(tài)良好，無發(fā)熱及泌尿系統(tǒng)感染癥狀，骶尾部壓瘡無擴大，其他部位皮膚完整，無壓紅。術(shù)前指導(dǎo)患者禁食12小時，禁飲4小時，做好取皮區(qū)的皮膚準(zhǔn)備。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 全麻術(shù)后常規(guī)護理：①給予患者持續(xù)心電監(jiān)護及2升/分氧氣吸入，因患者手術(shù)部位特殊，為防止患者皮瓣受壓，協(xié)助患者取左側(cè)去枕平臥位，髂部及膝蓋內(nèi)側(cè)，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)用軟枕保護。②妥善固定患者尿管及血漿引流管，并做好標(biāo)識，保持引流通暢。③嚴(yán)密觀察患者生命體征及傷口敷料滲血情況，認(rèn)真準(zhǔn)確記錄患者尿液及引流液的量及顏色性質(zhì)。④遵醫(yī)囑給與患者輸血、抗感染、抗血栓及擴血管藥物及營養(yǎng)支持治療。術(shù)后三天，患者精神可，生命體征正常，傷口滲血減少，尿液及引流液在正常范圍。

2.3.2 皮瓣護理：患者皮瓣大小約為5cm×6cm，位于右側(cè)臀部。①指導(dǎo)患者家屬在協(xié)助患者翻身時動作輕柔，注意皮瓣保暖，禁止使用熱水袋，以防燙傷。在進行臥位護理時，盡量減少右側(cè)臥位時間，以免皮瓣長時間受壓而影響皮瓣血運。②密切觀察患者皮瓣血運情況，若患者出現(xiàn)皮瓣滲血多，皮瓣顏色紫回流慢時應(yīng)立即通知醫(yī)生進行處理，以免耽誤患者的最佳治療時機。③及時給予止痛藥物，避免因疼痛導(dǎo)致血管痙攣，影響皮瓣血運。④及時解答患者疑問，鼓勵患者，避免大幅度情緒波動?；颊咦≡浩陂g皮瓣顏色正常，毛細(xì)血管回流正常，未出現(xiàn)皮瓣出血及血管危象等緊急情況。

2.3.3 壓瘡預(yù)防和護理：患者由于雙下肢截癱，體位改變困難，而且患者術(shù)后因留置引流管及傷口疼痛，患者家屬在為患者翻身時存在顧慮，護理人員要做到：①定時按摩患者受壓部位皮膚。②為患者建立翻身卡，為患者定時更換體位。因患者雙下肺膨脹不全，俯臥位時訴呼吸困難，而且患者皮瓣位于右側(cè)，我們?yōu)榛颊咧贫ㄗ髠?cè)臥位2小時，右側(cè)臥位1小時，俯臥位30分鐘的翻身計劃。受壓部位均用軟枕保護。③鼓勵患者使用氣墊床。④指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)，改善全身狀況，鼓勵多食高蛋白飲食，注意補充維生素、鐵、鈣，糾正貧血，提高免疫力?；颊咝g(shù)后除左側(cè)髂部皮膚有輕微壓紅，更換臥位后緩解，未出現(xiàn)二次壓瘡。

2.3.4尿管及引流管護理：①患者小便失禁，長期留置尿管，為了預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染，應(yīng)指導(dǎo)患者多飲水，保持會陰部清潔，每日行尿道口及尿管消毒，每周更換尿管，嚴(yán)格無菌操作。②注意保持血漿妥善固定，更換體位時防止引流管脫出、反折，一次性負(fù)壓吸引器每日更換，嚴(yán)格無菌操作。③嚴(yán)密觀察尿管及引流管的引流液顏色性質(zhì)及量，如有異常，及時通知醫(yī)生?；颊咭鞴苡谛g(shù)后5日拔除，帶尿管出院，未出現(xiàn)引流管脫出及泌尿道感染征象。

2.4 出院指導(dǎo)：患者出院時敷料干燥，傷口無紅腫、滲液，皮瓣血運良好，留置尿管。①告知加強營養(yǎng)，均衡膳食的重要性。②指導(dǎo)患者及家屬注意壓瘡預(yù)防，指導(dǎo)受壓部位皮膚按摩以及翻身方法，告知軟枕擺放的注意事項。建議使用水波床墊。③指導(dǎo)保持會陰部清潔干燥及尿道口消毒的方法。④嚴(yán)禁被動吸煙，嚴(yán)禁使用電熱毯及熱水袋，防止皮瓣凍傷燙傷。⑤三個月內(nèi)皮瓣嚴(yán)禁長時間受壓。⑥定期傷口換藥，每周更換尿管。⑦告知拆線時間，不適隨診。

參考文獻

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