李婷婷 曾莉

【摘要】目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理方法。方法：回顧性分析 345例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床護(hù)理資料。結(jié)果：通過(guò)精心做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理工作，患者均恢復(fù)良好，痊愈出院。結(jié)論：做好術(shù)前心理護(hù)理、術(shù)中配合手術(shù)、術(shù)后引流管護(hù)理和相關(guān)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，對(duì)提高療效尤為重要。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.6+2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）09-150-03

微創(chuàng)外科是外科學(xué)發(fā)展的方向之一，是近十幾年來(lái)運(yùn)用到臨床的一項(xiàng)新技術(shù)，已逐步得到臨床的重視和普及[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是一種新興的外科手術(shù)治療技術(shù)，是一項(xiàng)具有切口小、出血少、痛苦小、恢復(fù)快，住院時(shí)間短的一種微創(chuàng)手術(shù)，已被證明是最少發(fā)生并發(fā)癥和治療良性膽囊疾病的最合適的手術(shù)方法[2]。目前對(duì)于膽囊疾患的患者，此手術(shù)已列為首選方式。自2010年1月～2013年5月開展腹腔鏡膽囊切除手術(shù)345例，通過(guò)圍手術(shù)期的精心護(hù)理，患者均痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1臨床資料

1.1一般資料：2010年1月～2013年5月，共收治患者345例，其中男262例，女83例；年齡22～89歲，平均58歲；其中急性結(jié)石性膽囊炎170例，急性非結(jié)石性膽囊炎39例，慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石121例，膽囊息肉15例。術(shù)前均經(jīng)B超確診，所有患者均能積極配合手術(shù)治療及護(hù)理，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后平均住院5d。

1.2手術(shù)方法：在全麻下建立人工氣腹，然后在腹壁上用"四孔法"建立手術(shù)操作通道，通過(guò)A、B、C、D四個(gè)腹壁小戳孔，將帶有光導(dǎo)纖維的腹腔鏡及與之配套的特殊手術(shù)器械插入腹腔在電視監(jiān)視下完成膽囊切除術(shù)[2]。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理：由于腹腔鏡手術(shù)是近年來(lái)開展的一種新手術(shù)方法，多數(shù)患者及家屬并不了解手術(shù)過(guò)程，因而懷疑腹腔鏡手術(shù)的安全性及療效，更有部分患者擔(dān)心費(fèi)用過(guò)高等問(wèn)題，因此要對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)，讓患者及家屬了解手術(shù)的適應(yīng)證、方法、優(yōu)點(diǎn)，LC雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但患者不了解腹腔鏡手術(shù)，難免會(huì)有緊張、焦慮、畏懼的心理。用通俗易懂的語(yǔ)言講解與疾病有關(guān)的知識(shí)及手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，使患者在平靜的心理狀態(tài)下接受手術(shù)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合手術(shù)治療及護(hù)理操作[3-4]。通過(guò)臨床觀察交談獲知患者有擔(dān)心、顧慮、猜忌等緊張心理，給予患者解釋腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后的優(yōu)越性，即創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等。為此，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)熱情與患者交談，針對(duì)性解釋手術(shù)方式、優(yōu)點(diǎn)，可能取得的效果，在護(hù)士配備方面，護(hù)理隊(duì)伍中選擇綜合素質(zhì)好、工作責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士進(jìn)行相關(guān)理論知識(shí)培訓(xùn)。與患者談話時(shí)，要注意儀表端正、態(tài)度和藹、言行規(guī)范，這樣可以使患者感到可親可信，對(duì)于患者的就醫(yī)心理起到較好的調(diào)節(jié)作用。不能向患者和家屬泄露醫(yī)療秘密，有第三者在場(chǎng)時(shí)不要談?wù)摶颊叩碾[私。

2.1.2完善術(shù)前檢查：包括血、尿、糞常規(guī)、胸透、心電圖、血生化檢查等，同時(shí)注意有無(wú)月經(jīng)來(lái)潮、上呼吸道感染及皮膚感染等情況，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，對(duì)60歲以上老年患者要做好合并癥的檢查。

2.1.3皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前一天常規(guī)備皮，重點(diǎn)做好臍部消毒工作，因臍部是腹腔鏡手術(shù)的氣腹針入口和帶有光導(dǎo)纖維的腹腔鏡的入口。要將臍孔污垢清洗干凈，先用棉簽蘸肥皂水擦拭臍部，如臍窩較深并且污垢較多，在備皮前置一肥皂棉球于臍窩內(nèi)浸泡，待污垢軟化再清除污垢，最后用酒精消毒，擦拭過(guò)程中動(dòng)作要輕柔，以防反復(fù)刺激引起臍部皮膚的不適和損傷，同時(shí)，備皮范圍是上至劍突下，下至恥骨聯(lián)合，旁至腋中線，剃去皮膚汗毛，注意勿損傷皮膚，用肥皂水擦洗腹部皮膚，然后用熱水擦洗干凈。避免術(shù)后傷口感染。做好各種過(guò)敏試驗(yàn)。病例無(wú)一例切口感染。

2.1.4飲食指導(dǎo)與胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前2天禁食易產(chǎn)氣的豆類及奶類食品，當(dāng)晚應(yīng)進(jìn)流質(zhì)食物。術(shù)前12h禁食，術(shù)前4～6h禁水；手術(shù)前1日晚及手術(shù)日晨甘油灌腸，術(shù)前30min～1h留置胃管，接負(fù)壓吸引。持續(xù)胃腸減壓，排空胃內(nèi)容物，即可減少穿刺過(guò)程中損傷胃的危險(xiǎn)，又有利于手術(shù)野的暴露，同時(shí)減少麻醉引起的嘔吐而導(dǎo)致的窒息或誤吸，并防止胃腸脹氣而影響手術(shù)。

2.2術(shù)中護(hù)理：患者進(jìn)入手術(shù)室后，護(hù)士要熱情接待、輕言細(xì)語(yǔ)安慰，穩(wěn)定患者情緒，給患者介紹手術(shù)過(guò)程，以解除其對(duì)手術(shù)的恐懼，安心接受手術(shù)治療。積極配合醫(yī)生完成手術(shù)，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)熟悉該手術(shù)的全過(guò)程，各項(xiàng)設(shè)備應(yīng)于手術(shù)前擺于適當(dāng)位置，并事先調(diào)整，以利手術(shù)順利進(jìn)行；術(shù)中應(yīng)能熟練觀看顯示屏并能主動(dòng)快速傳遞手術(shù)所需物品，若遇特殊情況要及時(shí)向術(shù)者匯報(bào)；術(shù)中密切觀察病情變化，觀察血壓、脈搏、血氧飽和度變化，保持輸液通暢并做好記錄；準(zhǔn)備常規(guī)開腹手術(shù)器械，術(shù)中如遇出血做好急救準(zhǔn)備，立即打開開腹包，清點(diǎn)好器械數(shù)目及時(shí)遞給手術(shù)者開腹用器械；術(shù)后注意清整器械，逐一檢查儀器性能是否完好，再切斷電源。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1一般護(hù)理：全麻應(yīng)去枕平臥6h，常規(guī)低流量吸氧，注意T、P、R、BP的變化，保持呼吸道的通暢。術(shù)后患者一般在24～48h排氣，無(wú)惡心嘔吐及腹脹，胃腸功能恢復(fù)拔除胃管后才開始進(jìn)食，以少量多次流質(zhì)逐漸改為半流質(zhì)，普食選擇高蛋白、低脂肪、易消化的飲食。術(shù)后多做深呼吸，并每2小時(shí)在床上作翻身運(yùn)動(dòng)，以利肺部擴(kuò)張，促進(jìn)傷口愈合。囑患者早期下床活動(dòng)，預(yù)防腸粘連的發(fā)生[5]?；顒?dòng)指導(dǎo)：24h后鼓勵(lì)患者離床活動(dòng)，如患者伴有高血壓、心臟病可先在床上活動(dòng)，坐起無(wú)頭暈后再下床活動(dòng)，老年人應(yīng)協(xié)助下床活動(dòng)，起床下床的順序?yàn)橄仍诖策呑?，活?dòng)一下雙腿，感覺頭不暈后再站起來(lái)由他人扶或借物行走，防止暈倒[6]。術(shù)后3～5d精神食欲好，生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)檢查符合標(biāo)準(zhǔn)即可考慮出院[7]。

2.3.2術(shù)后引流管的護(hù)理：（1）妥善固定：術(shù)后用縫線將引流管固定于腹壁，并用膠布將其粘貼于腹壁皮膚上，以防脫出。（2）患者站立或活動(dòng)時(shí)引流袋的位置應(yīng)低于腹部切口，平臥時(shí)不能高于腋中線，以防反流引起逆行感染；避免引流管受壓、折疊、扭曲，應(yīng)經(jīng)常擠捏，保持引流通暢；（3）觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)，注意有無(wú)渾濁、細(xì)小結(jié)石和絮狀物；（4）每日做好引流管的局部消毒，更換引流袋時(shí)注意無(wú)菌操作，防止逆行感染。

2.3.3切口的護(hù)理：術(shù)后腹壁僅留4個(gè)0.5～1cm大小的創(chuàng)口，采用創(chuàng)可貼拉合，術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察腹壁4處穿刺口，是否有滲血、滲液及膽汁外溢情況，及時(shí)更換敷料以防傷口感染。并遵囑合理應(yīng)用抗生素。

2.3.4術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理：（1）疼痛。腹腔鏡術(shù)后傷口疼痛程度比開腹手術(shù)輕，通過(guò)給予心理安慰或取舒適體位可緩解疼痛，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛時(shí)應(yīng)注意觀察疼痛性質(zhì)，在排出腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥后，遵醫(yī)囑給予藥物止痛。出現(xiàn)術(shù)后肩痛可能是CO2聚集在膈下產(chǎn)生碳酸刺激膈神經(jīng)所致，告訴患者不要驚慌，一般術(shù)后持續(xù)吸氧2～3d多能自行消失。（2）嘔吐是全麻手術(shù)患者常見的癥狀。嘔吐一般分中樞性和反射性嘔吐，早期嘔吐通常是麻醉藥物刺激中樞所致，術(shù)中大量注入CO2氣體及手術(shù)本身的刺激干擾胃腸道功能及術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物也可引起惡心、嘔吐[8]，應(yīng)注意觀察嘔吐物的色、量、頻率，一般對(duì)癥處理即可緩解。麻醉未完全清醒時(shí)要防止嘔吐物誤吸，使頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。若術(shù)后體溫逐漸升高，出現(xiàn)黃疸、腹膜炎體征，引流管引出膽汁，提示有膽漏或膽道損傷，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（3）膽漏的觀察與護(hù)理膽漏是LC較嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、發(fā)熱及腹膜刺激征，一旦發(fā)生異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。出血的觀察與護(hù)理術(shù)后6～8h內(nèi)密切監(jiān)測(cè)血壓和脈搏變化，防止劇烈嘔吐和咳嗽。若30min內(nèi)引流量大于50ml，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血，立即加快補(bǔ)液速度。出血量大于600ml時(shí)或出現(xiàn)失血性休克者，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。（4）人工氣腹并發(fā)癥人工氣腹的CO2殘留于疏松組織可引發(fā)皮下氣腫，多發(fā)生于胸腹部、陰囊等，輕者有背痛、肩痛，中重度可有胸腹脹痛、呼吸增快、淺促，氣腫局部有握雪感、捻發(fā)音，一般給予持續(xù)低流量吸氧、半臥位可緩解。高碳酸血癥誘因也是CO2彌散入血而發(fā)生的，表現(xiàn)為呼吸淺慢、PCO2升高[9]，因此，術(shù)后常規(guī)給予持續(xù)低流量吸氧是必不可少的。

2.4出院指導(dǎo)：（1）指導(dǎo)患者選擇低脂肪、高蛋白質(zhì)、高維生素易消化的食物，避免暴食暴飲，培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣。膽囊切除患者要多參加體育活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)；要多吃些富含纖維素的蔬菜、水果和粗糧，保持大便通暢；控制體重，避免肥胖；多食鮮奶和奶制品，牛奶中含豐富的鈣和維生素A、D等，能抑制或減少膽酸的分泌。此外，經(jīng)常觀察大便的狀況，如有無(wú)出血及大便形態(tài)改變等，應(yīng)較早發(fā)現(xiàn)，如有異常，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。（2）患者術(shù)后1周輕微活動(dòng)，術(shù)后6周內(nèi)避免提2kg以上的重物，以防腹壓增加。出現(xiàn)輕微的腹脹、肩疼痛為正常現(xiàn)象；如體溫>38℃，傷口紅、腫，停止排氣2～3d應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。（3）生活規(guī)律，做到起居有常，保證充足睡眠，心情舒暢，樂(lè)觀開朗，可促進(jìn)新陳代謝，提高抗病能力，有利于身體康復(fù)。（4）堅(jiān)持體育鍛煉，可活動(dòng)身體，流通氣血，增強(qiáng)體質(zhì)。但要注意勞逸結(jié)合，不要過(guò)度勞累。

3小結(jié)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步，雖然經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快，但也存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。對(duì)有出血、膽瘺患者特別要加強(qiáng)對(duì)其生命體征、腹部體征的觀察，并觀察其引流液的色、質(zhì)、量的變化。科學(xué)、周密地做好圍術(shù)期的治療和護(hù)理，是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。腹腔鏡手術(shù)存在的護(hù)理問(wèn)題相對(duì)少些，但圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量仍密切關(guān)系到手術(shù)效果和患者的康復(fù)，尤其做好術(shù)前心理護(hù)理、術(shù)中配合手術(shù)、術(shù)后引流管護(hù)理和相關(guān)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，對(duì)提高療效較為重要。出院后應(yīng)保持切口清潔、干燥。

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