閆西鵬　盧玲玲

【關鍵詞】冠脈支架；保元養(yǎng)心湯

【中圖分類號】R28【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-75-02

冠狀動脈狹窄或阻塞是導致心肌缺血的主要原因，目前介入治療是改善心肌缺血的有效手段。但后期（大約術后3年）支架內再狹窄（ISR）的發(fā)生率為20%-30%[1]，其后再次治療的方法即為冠脈搭橋術，手術的難度、高昂費用及患者身體的耐受性限制了其可操作性，所以目前尋找預防支架內再次狹窄的方法是避免再次手術和減輕患者痛苦的一條捷徑。中醫(yī)藥具有價格低廉、副作用小、隨癥加減等優(yōu)點，在預防冠脈介入術后支架內再次狹窄方面具有獨特優(yōu)勢，保元養(yǎng)心湯為多年臨床經(jīng)驗方，現(xiàn)對其臨床作用進行探討，以期為中醫(yī)藥預防介入后支架內再次狹窄提供更有意義的思路和方法。

1臨床資料

一般資料：本研究的180患者均來自本院冠脈支架術后的病房患者，治療組100例，對照組80例。治療組：未婚0例，已婚180例；男性62例，女性38例；年齡最小25歲，最大69歲，平均年齡46.35歲。對照組：未婚0例，已婚180例；男性55例，女性25例；年齡最小27歲，最大66歲，平均年齡45.15歲。治療組、對照組相關資料統(tǒng)計學比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

納入標準：入組患者均為冠脈介入術后患者，術后冠脈支架內再次狹窄的評價采用冠狀動脈螺旋CT。

排除標準；（1）經(jīng)實驗室，B超，X線，CT，心電圖等檢查確診為肝、膽、肺、脾、胃、腎、胰等器質性病變患者；（2）相關檢查顯示為可疑和惡性病變患者；（3）有服用抗凝藥物的病史；（4）治療觀察期間，不配合及中斷治療者；（5）孕婦和兒童。

2藥物及治療方法

對照組：西藥

藥物與組成：硫酸氫氯吡格雷片或阿司匹林片+阿托伐他汀鈣片。

用法用量：阿托伐他汀鈣片（英文名稱：Atorvastatin，10mg/片。國藥準字H19990258生產(chǎn)企業(yè)：Pfizer Ireland Pharmaceuticals）：一次一片，一天一次。硫酸氫氯吡格雷片（英文名：Clopidogrel Hydrogen Sulfate Tablets。雙鋁膜包裝，7片/盒， 75mg/片。杭州賽諾菲圣德堡民生制藥有限公司）：一天一次，一次一片，對于入組患者即刻服用，14個月后換用阿司匹林片。阿司匹林片（50mg/片x100片，國藥準字H10960331，沈陽延風制藥有限公司）：一天一次，一次一片。

治療組：中藥+西藥

藥物組成：西藥：硫酸氫氯吡格雷片或阿司匹林+阿托伐他??；中藥為保元養(yǎng)心湯加味：黃芪30g黨參20g麥冬20g五味子12g當歸 15g川芎12g赤芍15g桂枝6g丹參20g檀香15g砂仁10g三棱15g莪術15g瓜蔞20g炙甘草10g?？却呒影俨?2g，紫蘇子9g；咳痰者加半夏9g，竹茹6g。

用法用量：西藥用法同上。中藥保元養(yǎng)心湯加味，煎服方法：每日一劑，上藥加水浸泡30min，武火燒開后，改文火再煎煮20min，同一方法煎煮兩遍，將兩遍的藥汁兌在一起，400ml左右，分2次（早晨空腹、晚上臨睡前）溫服，入組后即刻服用。第1-6個月：連用5天停藥2天；第7-12個月，連用4天，停藥3天；第13-36個月：隔日一劑。

觀察方法：在治療前后，通過冠脈CT監(jiān)測支架術后狹窄部位的直徑來評價其狹窄程度，方法：（1-狹窄段管徑/遠近相鄰正常管徑平均值）*100%。I級<25%，II級25～50%，III級51～75%，IV級>76%，完全閉塞100%。

3統(tǒng)計學處理

本次研究采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，所有資料均進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用均數(shù)+標準差±S表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用X2檢驗。檢驗水準設為0.05。

4治療結果

臨床癥狀療效判定標準：根據(jù)相關文獻，臨床癥狀程度分為：無、輕、中、重四級。治療后，等級不變?yōu)闊o效，降低1級為有效，降低2級及以上為顯效。表1兩組臨床癥狀治療后療效比較（例/%）

6討論

目前冠脈介入術是緩解冠狀動脈狹窄或阻塞的有效方法，但有研究表明，這種方法在維持冠脈暢通方面最多持續(xù)3年的時間，此后冠脈支架內再次狹窄的發(fā)生率較高（約20%-30%），據(jù)相關資料發(fā)現(xiàn)，當狹窄大于50%的時候便可出現(xiàn)相應的臨床癥狀，如：頭暈、頭痛、心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難等。鄧鐵濤認為，介入術后再次狹窄的病機為“本虛標實，兼有邪實”[2]。本虛為氣虛，邪實為血瘀，氣虛不能行血、生血，故氣虛血瘀，心脈痹阻，氣陰兩虛。從患者的血脂升高、血液粘稠度增加、纖溶系統(tǒng)異常可以得知，冠脈介入術后的再次狹窄還與痰濁有一定的關系，鄒旭[3]等人對冠脈術后再次狹窄的患者120例進行觀察發(fā)現(xiàn)，痰濁和血瘀為介入術后再次狹窄的主要病理因素。心陽虛弱，胸陽不足，氣血不暢，進而心脈痹阻，亦是介入術后再次狹窄的病機。

綜上所述，其病機無外乎氣虛、痰瘀、氣陰兩虛、心陽不足，根據(jù)多年臨床觀察，保元養(yǎng)心湯加味在預防和治療介入術后再次狹窄方面有一定的療效。（1）氣陰雙補：黃芪甘、微溫；歸脾、肺經(jīng)；具有健脾補中，升陽舉陷，益衛(wèi)固表，利尿，托毒生肌的功用，為補中益氣的要藥。黨參甘、平；歸脾、肺經(jīng)；具有補脾肺氣，補血，生津的功用。麥冬甘、微苦、微寒；歸胃、肺、心經(jīng)；具有養(yǎng)陰生津，潤肺清心的功用。五味子甘、酸、溫；歸肺、心、腎經(jīng)；具有收斂固澀，益氣生津，補腎寧心的功用。四者可以補氣養(yǎng)陰，達到氣陰雙補的作用。據(jù)研究，黃芪可以改變血流變，抑制血栓形成，起到預防再次狹窄的發(fā)生。黨參具有增強免疫力、擴張血管、降壓、改善微循環(huán)、增強造血功能等作用。藥理實驗證明，麥門冬可升高白細胞，延長抗體存活時間，提高免疫功能和核酸合成率，促進抗體、補體、干擾素、溶菌酶等免疫物質產(chǎn)生。五味子有促進肝臟的解毒、消炎、再生肝細胞作用，以增強人體免疫力及對疾病的抵抗力。（2）活血化瘀消痰：當歸甘、辛、溫；歸肝、心、脾經(jīng)；具有補血調經(jīng)，活血止痛，潤腸通便的功用。川芎辛、溫；歸肝、膽、心包經(jīng)；具有活血行氣，祛風止痛的功用。赤芍苦、寒；歸肝經(jīng)；具有清熱涼血，散瘀止痛的功用。丹參苦、微寒；歸心、心包經(jīng)、肝經(jīng)。具有活血調經(jīng)，祛瘀止痛，涼血消癰，除煩安神的功用。檀香具有行氣溫中，開胃止痛的功用。瓜蔞甘、微苦、寒；歸肺、胃、大腸經(jīng)；具有清熱化痰、寬胸散結、潤腸通便的功用。當歸、丹參可以抑制血小板的聚集，提高血小板的集聚率。川芎當中還有川芎嗪，有改善微循環(huán)的作用。赤芍可以延長血栓的形成時間。檀香具有抗菌作用。中藥的活血化瘀作用加上藥理上改善微循環(huán)的作用，可以有效預防和控制支架內的再次狹窄。瓜蔞可以提高冠脈血流量和耐缺氧作用。（3）溫陽化氣：桂枝辛、甘、溫；歸心、肺、膀胱經(jīng)；具有發(fā)汗解肌，溫經(jīng)通脈，助陽化氣的功用。藥理上具有改善血液流變性，抗血小板聚集，調節(jié)內分泌功能，抗炎，鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，抗腫瘤等作用。砂仁具有化濕行氣，溫中止瀉，安胎的功用。藥理上能明顯抑制血小板聚集。（4）助氣行血：莪術、三棱均具有破血行氣，消積止痛的功用。莪術偏于破氣，三棱偏于破血。其水提液可抑制血小板聚集，促進微動脈血流恢復，完全阻止微動脈收縮，明顯促進局部微循環(huán)恢復；對體內血栓形成有抑制作用。甘草甘、平；歸心、肺、脾、胃經(jīng)；具有補脾益氣，祛痰止咳，緩急止痛，清熱解毒，調和諸藥的功用。藥理上具有祛痰鎮(zhèn)咳、降脂、降膽固醇?？寡“寰奂淖饔谩?/p>

綜上所述，保元養(yǎng)心湯加味在預防和控制冠脈介入術后再次狹窄方面有明顯的優(yōu)勢，其機制可能是中藥的補氣養(yǎng)陰、活血化瘀、溫陽化痰的作用，氣能生血，氣能行血，氣行血行；養(yǎng)陰生津，津足血不枯；血行則瘀消，則脈管通暢；諸痰當以溫藥和之，取其溫陽化氣、通脈的作用。在藥理方面，諸藥又有抑制血小板聚集、改善微循環(huán)的作用。故中藥在預防和治療冠脈支架內再次狹窄方面有非常重要的臨床意義。

參考文獻

[1] 高潤霖.藥物涂層支架-介入心臟病學的突破性進展[J].中華心血管病雜志，2003，31（3）：161-162.

[2] 張敏州，王磊.鄧鐵濤教授論治冠心病介入術后病證的學術思想探討[J].中醫(yī)藥管理雜志，2006，14（1）：32-33.

[3] 鄒旭，鄧鐵濤.冠狀動脈血管成形術后再狹窄的中醫(yī)證候初探[J].廣州中醫(yī)藥大學學報，2001，18（4）：293.