王志富 王永久

【摘要】目的：分析經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡難度較大鼻中隔粘膜下切術(shù)的手術(shù)方法及效果。方法：分析我院2010年1月至2013年6月收治的75例經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡行鼻中隔粘膜下切除術(shù)患者的臨床資料，本組資料只針對II、III度骨性偏曲及鼻外傷后不規(guī)則彎曲的病例進(jìn)行研究，包括篩骨垂直板、犁骨、腭骨鼻突等。結(jié)果：本研究資料中75例患者手術(shù)臨床治愈率100%，對鼻中隔偏曲臨床癥狀有明顯療效；未出現(xiàn)鼻腔粘連、鼻中隔穿孔等術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論：經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡行難度較大鼻中隔粘膜下切除術(shù)方法靈活、創(chuàng)傷小，且并發(fā)癥少，可獲得確切手術(shù)效果。

【關(guān)鍵詞】鼻內(nèi)窺鏡；鼻中隔粘膜下切除術(shù)

【中圖分類號】R765.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-14-02 1資料與方法

1.1 一般資料：從我院耳鼻喉科門診2010年1月至2013年6月收治的經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡行鼻中隔粘膜下切除術(shù)患者中選擇75例主要以II、III度骨性偏曲及鼻外傷后不規(guī)則彎曲的病例，包括篩骨垂直板、犁骨及腭骨鼻突等。共21例女性、54例男性，年齡在17-52歲之間，平均年齡33.6歲；其中16例患者鼻中隔第一次手術(shù)失敗、鼻堵塞癥狀未獲改善，22例鼻外傷后鼻中隔不規(guī)則彎曲，38例鼻中隔后下部彎曲嚴(yán)重。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：按程度分為I、II、III度，其中I度標(biāo)準(zhǔn)：輕度偏曲，未接觸鼻腔外側(cè)壁；II度標(biāo)準(zhǔn)：中度偏曲，偏曲部觸及鼻腔外側(cè)壁中及下鼻甲，并伴有對側(cè)鼻甲代償性肥大，影響鼻部正常通氣；III度標(biāo)準(zhǔn)：重度偏曲，偏曲部與鼻腔外側(cè)壁處于緊貼狀態(tài)，鼻道狹窄，鼻部阻塞。

1.3 手術(shù)方法：采用美國史賽克鼻竇內(nèi)窺鏡及攝像系統(tǒng)，術(shù)前半小時(shí)患者肌注5mg安定，常規(guī)消毒后對鼻中隔粘膜進(jìn)行浸潤麻醉，采用1%利多卡因；基于彩色攝像系統(tǒng)直視行鼻中隔彎曲粘膜下切除術(shù)：取左側(cè)killian.s氏切口，先將同側(cè)粘軟骨及骨膜剝離，直至篩骨垂直板犁骨后部；將軟骨切開，并將對側(cè)粘軟骨及骨膜分離；將偏曲軟骨、骨棘去除；從兩側(cè)鼻腔觀察偏曲達(dá)滿意矯正，將切口縫合；并將涂布生肌玉紅膏的紗條填塞雙側(cè)鼻腔內(nèi)。

1.4 生肌玉紅膏紗條制備方法： 白芷25g、甘草60g、白蠟 10g、紫草10g、輕粉20g、血竭20g、麻油500g、當(dāng)歸100g。油浸白芷、紫草、甘油及當(dāng)歸3日，再用文火煎至微枯，濾油復(fù)煎，沸后下血竭，血竭化盡再下白蠟，至冷卻后再下研磨極細(xì)的輕粉末均勻攪拌，涂布至無菌紗條即成。

2結(jié)果

針對鼻中隔偏曲患者，采用經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡行難度較大鼻中隔粘膜下切除術(shù)可獲100%的治愈率，術(shù)后鼻中隔偏曲的臨床癥狀可見明顯改善。本組研究資料中，2例患者由于術(shù)中未放置引流管而形成鼻中隔血腫，后采取放置引流管處理方法痊愈；未出現(xiàn)鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷或鼻腔粘連等術(shù)后并發(fā)癥。

3討論

對于鼻腔閥門系統(tǒng)而言，鼻中隔在維持正常鼻腔鼻竇功能方面起著至關(guān)重要的作用。一旦鼻腔解剖學(xué)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，可能會影響鼻竇炎的發(fā)生與發(fā)展，尤其是鼻中隔異常偏曲會導(dǎo)致鼻閾狹窄，通氣受阻，從而對粘膜形成氣體動(dòng)力學(xué)、空氣中理化及生物等各類因素的刺激作用，增加腺體分泌，引流受限從而引發(fā)負(fù)壓性頭痛并繼發(fā)鼻竇炎。并且鼻中隔偏曲還會對鼻腔交感及副交感神經(jīng)遞質(zhì)輸送產(chǎn)生一定干擾，引發(fā)過敏性鼻炎。

經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡行鼻中隔粘膜下切除術(shù)具有一定的靈活性，較好的解決了傳統(tǒng)的鼻中隔粘膜下矯正術(shù)存在的切口及切除范圍受到限制等問題，術(shù)中應(yīng)用帶吸引的鼻中隔剝離子，實(shí)現(xiàn)了中隔粘膜剝離與吸引血液的同步進(jìn)行，大大提高了手術(shù)操作的便利性。具體而言，該技術(shù)的優(yōu)勢體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①鼻內(nèi)窺鏡可以提供充足的光線及清晰的視野，真正實(shí)現(xiàn)精細(xì)化操作，鼻內(nèi)鏡頭可觀察到清晰的犁骨、篩骨垂直板與鼻中隔軟骨交界存在的纖維粘連及錯(cuò)茬交接，進(jìn)一步保證手術(shù)操作的徹底性及微創(chuàng)性。②可帶有選擇性的進(jìn)行鼻中隔切除，對周圍創(chuàng)傷小，大大降低了出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的機(jī)率。③對于一些青少年而言，鼻中隔手術(shù)可能會對其面部發(fā)育產(chǎn)生影響，而采用該技術(shù)部分手術(shù)可以有選擇的將部分軟骨或骨質(zhì)切除，因此患者也更容易接受。④便于操作，手術(shù)過程可以靈活掌握切口位置，手術(shù)過程得以簡化；且可在不改變病人體位的條件下同時(shí)行鼻中隔及鼻竇手術(shù)。⑤整個(gè)手術(shù)過程均采用吸引器，可以保證干凈、清晰的手術(shù)視野，還可以利用吸引器產(chǎn)生的負(fù)壓在術(shù)腔內(nèi)將積血由后向前吸出，并且可促使雙側(cè)粘、軟骨膜自動(dòng)粘貼，有利于術(shù)腔止血。⑥本研究中應(yīng)用生肌玉紅膏藥物紗條做術(shù)后鼻腔填塞，其具有清熱解毒、活血化淤去腐之功效，更兼具潤膚生肌收口、抑制殺滅多種細(xì)菌的作用，與普通的抗生素藥物相比，可有效減輕術(shù)后粘膜水腫，與傳統(tǒng)的凡士林紗條填塞相比，其填塞量少，且可以促進(jìn)愈合、縮短療程等。方中當(dāng)歸有活血化淤的作用，對局部循環(huán)起到一定改善作用，為粘膜生長提供豐富血液；白芷和輕粉可消腫；甘草及紫草有止痛消炎的作用；而血竭可生肌斂瘡等。因此局部采用生肌玉紅膏對粘膜修復(fù)可起到一定的刺激作用，并且生肌玉紅膏紗條具有較好的粘附性，不與創(chuàng)面粘著且不易滑動(dòng)，可有效保護(hù)創(chuàng)面。

參考文獻(xiàn)

[1] 李咸龍，溫湘玲.鼻中隔偏曲治療的沿革與現(xiàn)狀[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，18（11）：701-704.

[2] 張大章，史冬.內(nèi)窺鏡在頑固性鼻衄的應(yīng)用[J].中華耳鼻喉科雜志，1996，31（1）：54-55.

[3] 呂宗合.鼻內(nèi)鏡下難治鼻出血的處理體會[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，（06）：77-78.

[4] 王傳明.鼻內(nèi)鏡下等離子熱凝治療隱藏性鼻出血[J].臨床急診雜志，2009，（02）：213-214.

[5] 宋紀(jì)軍.鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔粘膜下切除術(shù)30例報(bào)告[J].中原醫(yī)刊，2011（3）：40-41.

[6] Kubo S，Inui T，Hasegawa H，et al. Repair of intractable cerebrospinal fluid rhinorrhea with mucosal flaps and recombinant human basic fibroblast growth factor： technical case report[J]. Neurosurgery，2005，56（3）：E627.