陜西省渭南市婦幼保健院麻醉科 （渭南714000） 王勝利 王瓊鳳

剖宮產(chǎn)的患者硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率較高，它使產(chǎn)婦耗氧量增加，呼吸循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)增大，對孕婦及胎兒造成不利影響，甚至有可能造成嚴(yán)重的胎兒缺氧，影響新生兒評分［1］。臨床上對于預(yù)防和治療硬膜外寒顫較為有效的方法是靜脈使用曲馬多，但是因?yàn)槭褂们R多后患者容易出現(xiàn)惡心嘔吐甚至呼吸抑制，其應(yīng)用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦目前尚無明顯的評價(jià)其對母嬰影響的文獻(xiàn)報(bào)道，本研究主要探討剖宮產(chǎn)術(shù)椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)對母嬰影響，并分析曲馬多聯(lián)合5－羥色胺3（5－HT3）受體拮抗劑在預(yù)防和治療寒顫的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2009年1月至2012年1月剖宮產(chǎn)實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉后發(fā)生寒顫者70例，隨機(jī)將所有患者分為兩組，其中觀察組：年齡19～34歲，身高150～171cm，平均159.5±2.5cm，體重51～92kg，平均68.9±5.4kg，孕周38～41周，平均39.6±0.4周，產(chǎn)婦ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；對照組：年齡19～35歲，身高151～171cm，平均159.8±2.3cm，體重52～90kg，平均69.7±5.1kg，孕周38～41周，平均39.8±0.5周，產(chǎn)婦ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕周以及ASA分級等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方 法 本組患者進(jìn)入手術(shù)室后均開通靜脈通道，持續(xù)吸氧和行心電監(jiān)護(hù)，采用右側(cè)臥位選擇L3－4行腰硬聯(lián)合麻醉，注入等比重0.5%布比卡因1.8～2.2ml，將麻醉平面控制在T6－8之間，在患者出現(xiàn)寒顫反應(yīng)時(shí)，對照組通過加強(qiáng)保暖、升高手術(shù)室內(nèi)溫度、語言安慰及減少冷鹽水沖洗盆腔等支持措施，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上使用曲馬多（德國格蘭泰有限公司）100mg靜脈推注，并同時(shí)靜滴托烷司瓊（山東齊魯制藥）4mg，比較兩組患者寒顫出現(xiàn)后5min生命體征，并統(tǒng)計(jì)胎兒取出后Apgar評分和患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者寒顫出現(xiàn)后5min生命體征比較見表1。觀察組患者收縮壓和舒張壓均在正常范圍，而對照組達(dá)到正常高值或稍高于正常值，觀察組且收縮壓和舒張壓顯著平穩(wěn)于對照組（P＜0.05），同時(shí)觀察組呼吸頻率和心率亦在正常范圍內(nèi)，同樣顯著平穩(wěn)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者寒顫出現(xiàn)后5min生命體征比較（±s）

表1 兩組患者寒顫出現(xiàn)后5min生命體征比較（±s）

組 別 收縮壓 舒張壓 呼吸頻率 心率觀察組138.9±28.6 93.5±7.9 26.3±5.1 99.5±7.5 115.3±15.9 71.2±5.2 15.2±1.3 75.8±3.4對照組

2 兩組胎兒取出后Apgar評分比較 見表2。觀察組胎兒取出時(shí)、出生后1min以及出生后5min Apgar評分之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組胎兒取出后Apgar評分比較（±s）

表2 兩組胎兒取出后Apgar評分比較（±s）

組 別 出生時(shí) 出生后1mi n 出生后5min觀察組9.1±0.3 9.2±0.3 9.3±0.4對照組9.0±0.3 9.1±0.3 9.2±0.4

3 產(chǎn)婦寒顫發(fā)生后5min出現(xiàn)不良反應(yīng)比較見表3。觀察組發(fā)生惡心、嘔吐以及呼吸困難的比率分別為8.6%，2.9%和2.9%，對照組發(fā)生惡心、嘔吐以及呼吸困難的比率均為2.9%，兩組間發(fā)生惡心、嘔吐以及呼吸困難的比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組僅發(fā)生頭暈的比率為20.0%顯著高于對照組的2.9%（P＜0.05）。

表3 產(chǎn)婦寒顫發(fā)生后5min出現(xiàn)不良反應(yīng)比較（n）

討 論

寒顫是椎管內(nèi)麻醉后常見并發(fā)癥，腰硬聯(lián)合麻醉行剖宮產(chǎn)中尤為常見，原因與周圍環(huán)境溫度、麻醉抑制體溫正常調(diào)節(jié)機(jī)制、羊水釋放導(dǎo)致中心溫度迅速降低等有關(guān)［2］。剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)不但影響手術(shù)操作、麻醉監(jiān)護(hù)，也使耗氧量增加和二氧化碳生成量增加，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦出現(xiàn)寒顫，除麻醉原因外，環(huán)境溫度在23℃時(shí)，接近引起冷感的皮膚溫度，冷感受器受到刺激，經(jīng)體溫調(diào)節(jié)中樞作用，發(fā)生肌肉寒顫產(chǎn)熱以維持體溫，同時(shí)患者在高度緊張下肌肉不由自主的發(fā)生細(xì)微的收縮，從而誘發(fā)寒顫的發(fā)生［3］。剖宮產(chǎn)時(shí)寒顫的發(fā)生率較高可能與妊娠晚期基礎(chǔ)代謝率增高、循環(huán)加快、硬膜外腔靜脈叢擴(kuò)張和腔內(nèi)壓力增高，易使阻滯范圍擴(kuò)大和仰臥位低血壓使未阻滯區(qū)域的血管代償收縮等因素有關(guān)［4］。

托烷司瓊是選擇性5－HT3受體拮抗劑，它可阻斷5－HT3受體引起的迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致的嘔吐反射，抑制迷走神經(jīng)興奮所致的第四腦室后支區(qū)5－HT3釋放，能有效預(yù)防嘔吐的發(fā)生［5］。曲馬多也可能通過單胺神經(jīng)遞質(zhì)的作用影響體溫調(diào)節(jié)中樞而抑制寒顫反應(yīng)，其雖可透過胎盤屏障，但對產(chǎn)婦血壓、心率無明顯影響，不抑制新生兒呼吸，所以其預(yù)防治療寒顫反應(yīng)效果較好［6］。本研究觀察組使用曲馬多聯(lián)合托烷司瓊預(yù)防和治療寒顫，發(fā)現(xiàn)在術(shù)中患者生命體征的維持方面，觀察組患者收縮壓、舒張壓、呼吸頻率和心率均在正常范圍內(nèi)，相對于對照組更為平穩(wěn)。同時(shí)為了了解使用曲馬多后對新生兒的影響，我們對胎兒娩出后5min內(nèi)，進(jìn)行3次Apgar評分，發(fā)現(xiàn)兩組胎兒取出時(shí)、出生后1min以及出生后5minApgar評分之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。曲馬多用于預(yù)防和消除剖宮產(chǎn)患者術(shù)中寒顫的主要機(jī)制是抑制脊髓中樞神經(jīng)元的5－羥色胺以及去甲腎上腺素受體對其的重?cái)z取，達(dá)到調(diào)節(jié)下丘腦體溫中樞作用，降低低溫閾值，提高寒顫閾值和患者對中心性溫度下降的耐受性，曲馬多兼有μ受體與α2受體激動劑效應(yīng)，可提高寒戰(zhàn)反應(yīng)的閾值［7］。國外研究表明，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)前肌肉注射100mg曲馬多后，在1h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)娩出胎兒，其母體靜脈血以及胎兒臍靜脈血中，曲馬多的濃度較高，但是產(chǎn)后泌乳的孕婦中，其乳汁內(nèi)僅有0.1%的曲馬多進(jìn)入乳汁，且新生兒吸入帶有極少量曲馬多的初乳，未出現(xiàn)惡心嘔吐以及呼吸抑制等嚴(yán)重的即刻不良反應(yīng)［8］。

同時(shí)有研究稱，剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)寒顫患者血一氧化氮（NO）升高，可能與機(jī)體在多種物質(zhì)的代謝過程和酶促反應(yīng)中不斷地生成氧自由基的酶系統(tǒng)如超氧化物歧化酶等不能與之保持平衡有關(guān)，缺硒可能影響超氧化物歧化酶的合成，使體內(nèi)氧自由基清除系統(tǒng)嚴(yán)重受損，氧化應(yīng)激增強(qiáng)，氧自由基大量產(chǎn)生，機(jī)體氧化－抗氧化能力失衡，因而術(shù)中容易出現(xiàn)寒顫［9］。但是低血硒是否影響曲馬多的臨床作用效果以及增加其不良反應(yīng)，尚待進(jìn)一步研究，我們通過本組研究發(fā)現(xiàn)，曲馬多聯(lián)合5－HT3受體拮抗劑用于預(yù)防和治療剖宮產(chǎn)寒顫，其對新生兒無不良影響，且能更好的維持患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，值得臨床應(yīng)用。

［1］ 金 軍.曲馬多和咪達(dá)唑侖靜注預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中寒顫的療效觀察［J］.中國社區(qū)醫(yī)生，2011，13（2）：46.

［2］ 孫小英，徐賢惠.小劑量昂丹司瓊預(yù)注對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中寒顫影響的臨床觀察［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（22）：129－130.

［3］ 張妙華，王 麗.不同干預(yù)措施對減少剖宮產(chǎn)患者寒顫的臨床觀察［J］.臨床合理用藥，2010，3（4）：91.

［4］ 彭志宏，李 勇.硬膜外腔注射布托啡諾與曲馬多預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)寒顫的對比研究［J］.中國社區(qū)醫(yī)生，2011，13（18）：112－113.

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［9］ 李應(yīng)龍，付 婷，張 宏.硬膜外麻醉和硬腰聯(lián)合麻醉用于重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)手術(shù)的比較［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（10）：1395－1396.