廣西壯族自治區(qū)武鳴縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 （武鳴530100） 阮錫勇 陸 健 黃流強(qiáng)

冠心病患者往往合并有心肌缺血缺氧樣改變，一旦缺血部位累及竇房結(jié)處將會(huì)影響竇房結(jié)的正常節(jié)律性以及興奮性，嚴(yán)重情況下將出現(xiàn)病態(tài)竇房結(jié)綜合征，此類(lèi)患者其生活質(zhì)量收到嚴(yán)重影響，甚至出現(xiàn)暈厥和猝死［1］。冠心病合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷的主要方法有電生理檢測(cè)、激發(fā)試驗(yàn)以及動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，電生理檢測(cè)對(duì)患者要求較高，接受此項(xiàng)檢查可能會(huì)增加患者的痛苦，尤其是對(duì)于年老體弱者，而激發(fā)試驗(yàn)則因存在一定的假陰性率和假陽(yáng)性率而未被臨床推廣。

動(dòng)態(tài)心電圖能在日?；顒?dòng)的條件下對(duì)患者的心電變化進(jìn)行持續(xù)性的觀察，動(dòng)態(tài)了解患者的心律變化，為早期診斷冠心病患者合并的病態(tài)竇房結(jié)綜合征提供一種無(wú)創(chuàng)傷性、較可靠的方法且更適宜于年老體弱者［2］。本研究主要探討動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)老年冠心病合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2007年1月至2012年6月我院心電圖室進(jìn)行的動(dòng)態(tài)心電圖檢查老年患者600例，其中確診為冠心病患者300例，排除冠心病者300例，觀察組患者為合并有冠心病者：男173例，女127例，年齡60～91歲，平均66.5±5.3歲，病程8～29年，平均13.4±2.6年；對(duì)照組為存在有胸疼，胸悶等不適癥者：男151例，女149例，年齡60～89歲，平均66.9±5.5歲。

2 方 法 所有患者均使用北京美高儀12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，囑咐所有患者均進(jìn)行日常生活活動(dòng)，避免因檢查過(guò)程而受到限制，其中肢體導(dǎo)聯(lián)和加壓肢體導(dǎo)聯(lián)放置于胸前區(qū)，上肢導(dǎo)聯(lián)放置于雙側(cè)胸骨柄第二肋間處，下肢導(dǎo)聯(lián)放置于雙側(cè)肋緣下，胸導(dǎo)聯(lián)則按普通心電圖置于V1～6導(dǎo)聯(lián)位置，對(duì)患者進(jìn)行24h不間斷連續(xù)記錄，并給與表格要求患者或其陪人填寫(xiě)檢測(cè)期間的活動(dòng)日志，臨床癥狀特點(diǎn)，如起病時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、結(jié)束時(shí)間和主觀感受等，比較兩組患者動(dòng)態(tài)心電圖心搏數(shù)之間的關(guān)系和出現(xiàn)病態(tài)竇房結(jié)綜合征的不同類(lèi)型。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者動(dòng)態(tài)心電圖心搏數(shù)比較 觀察組24h總心搏量在8W次以?xún)?nèi)，顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），同時(shí)觀察組24h平均心率慢于對(duì)照組（P＜0.05），而最低心率慢于對(duì)照組（P＜0.05），最高心率快于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者動(dòng)態(tài)心電圖心搏數(shù)比較（±s）

表1 兩組患者動(dòng)態(tài)心電圖心搏數(shù)比較（±s）

觀察組 75557.3±18965.8 55.6±18.3 31.5±4.1 165.3±39.8對(duì)照組 109583.6±21548.5 79.8±23.7 46.2±5.8 115.4±20.1

2 兩組患者出現(xiàn)不同類(lèi)型病態(tài)竇房結(jié)綜合征比較 本研究觀察組發(fā)生慢－快綜合征、雙結(jié)病變以及全傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙的比率均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者出現(xiàn)不同類(lèi)型病態(tài)竇房結(jié)綜合征比較（n，%）

討 論

病態(tài)竇房結(jié)綜合征是臨床常見(jiàn)病，有資料顯示其發(fā)生率統(tǒng)計(jì)約為3／5000，任何年齡均可發(fā)病，以老年人多見(jiàn)，65歲以上心血管病患者發(fā)病率約1／600，男女發(fā)病率大致相等［3］。其病因極其多樣，其中冠心病缺血性心肌病型是主要原因，另外惡性腫瘤浸潤(rùn)、藥物影響以及電解質(zhì)平衡失常等也會(huì)導(dǎo)致病態(tài)竇房結(jié)綜合征的發(fā)生［4］。通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，如果記錄到患者存在有竇性停博或竇房阻滯阻滯，且其間歇時(shí)間超過(guò)3s者，在排除藥物影響、電解質(zhì)紊亂以及惡性疾病浸潤(rùn)等后，即可確診病態(tài)竇房結(jié)綜合征，行動(dòng)態(tài)心電圖檢查還可合并有24h總心搏數(shù)≤8萬(wàn)次；24h平均心率≤55次／min；最高心率≤100次／min，持續(xù)時(shí)間≥lmin；最低心率≤40次／min；竇性停搏≥2.0s或頻發(fā)竇房阻滯；慢－快綜合征；房室交界性起搏和（或）傳導(dǎo)功能障礙，房室交界性逸搏心律，周期＞1.5s或存在有房室傳導(dǎo)阻滯［5］。動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)緩慢心律失常的檢出率明顯高于常規(guī)心電圖，尤其對(duì)在夜間睡眠發(fā)作者更具優(yōu)勢(shì)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖可長(zhǎng)時(shí)間觀察活動(dòng)狀態(tài)下患者的心電活動(dòng)，并動(dòng)態(tài)觀察心律變化，為早期診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征提供了一種非創(chuàng)性的診斷方法，更適合于年老體弱者［6］。

病態(tài)竇房結(jié)綜合征主要分為心動(dòng)過(guò)緩－過(guò)速綜合征、雙結(jié)病變以及全傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙3種主要類(lèi)型，其中心動(dòng)過(guò)緩－過(guò)速綜合征主要是在竇性心動(dòng)過(guò)緩的基礎(chǔ)上發(fā)生的短陣性快速性心律失常，并以陣發(fā)性房顫多見(jiàn)；雙結(jié)病變則主要累及竇房結(jié)與房室交界處，患者可表現(xiàn)為交界處性逸搏、逸搏心律以及Ⅱ度以上的竇房傳導(dǎo)阻滯；一旦竇房結(jié)及其以下的傳導(dǎo)系統(tǒng)因病變出現(xiàn)不同程度損傷時(shí)則表現(xiàn)為全傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙，此時(shí)可發(fā)生竇房、房?jī)?nèi)、房室交界以及室內(nèi)的傳導(dǎo)阻滯。對(duì)于老年患者，隨著年齡的增長(zhǎng)，心臟竇房結(jié)、房室結(jié)部位心肌起搏纖維中的結(jié)締組織增加，而且此種結(jié)締組織增加在竇房結(jié)中尤其明顯，同時(shí)因?yàn)楦]房結(jié)內(nèi)的心肌細(xì)胞體積的增大，尤其是在冠心病心肌缺血條件下，發(fā)生部分發(fā)生凋亡甚至壞死，使得心肌起搏細(xì)胞數(shù)量的減少，出現(xiàn)竇房結(jié)結(jié)構(gòu)和功能的減退，及時(shí)是未合并有器質(zhì)性心臟病的患者，此種改變亦隨著年齡的增長(zhǎng)而向前推進(jìn)。病態(tài)竇房結(jié)綜合征中有一種類(lèi)型是長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏，尤其睡在患者睡眠時(shí)較易發(fā)生，本組中冠心病合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者最低心率均數(shù)僅31.5次／min，嚴(yán)重影響患者心腦等重要器官的血液供應(yīng)，在睡眠時(shí)出現(xiàn)阿斯綜合征，晨起后精神不振，頭痛頭暈等，而且有發(fā)生猝死的可能，所以應(yīng)在期診斷和治療，降低其病殘率和病死率。

動(dòng)態(tài)心電圖能在24h內(nèi)不間斷的記錄患者正常運(yùn)動(dòng)情況下心臟電活動(dòng)的變化，尤其是記錄病態(tài)竇房結(jié)綜合征中多種特征性心律失常的心電圖變化，而且能做到無(wú)創(chuàng)可重復(fù)性的檢查，確定24h內(nèi)最快心率和最慢心率，計(jì)算總心搏量及24h平均心率，尤其針對(duì)短暫性的心律失常，其捕獲效果更佳，另外針對(duì)較長(zhǎng)間歇的停搏，確定是停搏的來(lái)源，鑒別是竇性還是竇房傳導(dǎo)阻滯，并了解停博發(fā)生的次數(shù)、持續(xù)時(shí)間以及嚴(yán)重程度，同時(shí)結(jié)合患者發(fā)生心律失常時(shí)的臨床表現(xiàn)，回溯性的了解心律失常與患者臨床癥狀之間的關(guān)系，對(duì)于明確病態(tài)竇房結(jié)綜合征類(lèi)型具有十分重要的臨床意義。對(duì)老年患者存在有簡(jiǎn)單的心動(dòng)過(guò)緩特別是心率小于40次／min者，應(yīng)考慮行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，尤其是對(duì)于既往有陣發(fā)性房顫的患者更應(yīng)提高警惕，因?yàn)槔夏昊颊唠m然竇房結(jié)功能正常時(shí)亦可出現(xiàn)陣發(fā)性的室上性心動(dòng)過(guò)速或陣發(fā)性房顫，此時(shí)需進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，才能緩解其臨床癥狀，避免造成嚴(yán)重后果。

老年冠心病合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者往往起病較為隱匿，且進(jìn)展緩慢，早期存在有無(wú)癥狀性心律失常，平均4年以后才出現(xiàn)臨床癥狀，而要通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)，則其病程至少在10年以上，有研究稱(chēng)對(duì)于冠心病患者實(shí)施介入手術(shù)后，其心肌缺血得到顯著改善，但是患者仍存在有病態(tài)竇房結(jié)綜合征，所以有學(xué)者認(rèn)為病態(tài)竇房結(jié)綜合征與冠心病心肌缺血無(wú)顯著相關(guān)性。動(dòng)態(tài)心電圖能在24h內(nèi)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心電活動(dòng)，了解心律失常類(lèi)型，并分析心律失常與患者臨床癥狀之間的關(guān)系，指為臨床對(duì)癥治療提供重要依據(jù)。

［1］ 楊春麗.72例冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變范圍與心率變異性的關(guān)系［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2005，34（8）：939－941.

［2］ 米宏文，馬立青.動(dòng)態(tài)心電圖診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征的研究［J］.延安大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2007，5（3）：57.

［3］ 羅瑤，楊杰孚，劉 兵.高齡老年病態(tài)竇房結(jié)綜合征與冠心病相關(guān)性研究［J］.中華心血管病雜志，2008，36（6）：534－535.39－941

［4］ 趙建紅.心寶丸治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征31例［J］.陜西中醫(yī)，2012，33（1）：46－47.

［5］ 蘇春芳，周 華，郭曉曦.社區(qū)醫(yī)療中動(dòng)態(tài)心電圖診斷病竇綜合征的價(jià)值分析［J］.中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2010，17（9）：19－20.

［6］ 汪金寰，陶 紅.動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷及臨床意義［J］.實(shí)用心電學(xué)雜志，2010，19（2）：126.