廣西壯族自治區(qū)武鳴縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 (武鳴530100) 阮錫勇 陸 健 黃流強(qiáng)
冠心病患者往往合并有心肌缺血缺氧樣改變,一旦缺血部位累及竇房結(jié)處將會(huì)影響竇房結(jié)的正常節(jié)律性以及興奮性,嚴(yán)重情況下將出現(xiàn)病態(tài)竇房結(jié)綜合征,此類(lèi)患者其生活質(zhì)量收到嚴(yán)重影響,甚至出現(xiàn)暈厥和猝死[1]。冠心病合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷的主要方法有電生理檢測(cè)、激發(fā)試驗(yàn)以及動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè),電生理檢測(cè)對(duì)患者要求較高,接受此項(xiàng)檢查可能會(huì)增加患者的痛苦,尤其是對(duì)于年老體弱者,而激發(fā)試驗(yàn)則因存在一定的假陰性率和假陽(yáng)性率而未被臨床推廣。
動(dòng)態(tài)心電圖能在日?;顒?dòng)的條件下對(duì)患者的心電變化進(jìn)行持續(xù)性的觀察,動(dòng)態(tài)了解患者的心律變化,為早期診斷冠心病患者合并的病態(tài)竇房結(jié)綜合征提供一種無(wú)創(chuàng)傷性、較可靠的方法且更適宜于年老體弱者[2]。本研究主要探討動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)老年冠心病合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。
1 一般資料 選擇2007年1月至2012年6月我院心電圖室進(jìn)行的動(dòng)態(tài)心電圖檢查老年患者600例,其中確診為冠心病患者300例,排除冠心病者300例,觀察組患者為合并有冠心病者:男173例,女127例,年齡60~91歲,平均66.5±5.3歲,病程8~29年,平均13.4±2.6年;對(duì)照組為存在有胸疼,胸悶等不適癥者:男151例,女149例,年齡60~89歲,平均66.9±5.5歲。
2 方 法 所有患者均使用北京美高儀12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行監(jiān)測(cè),囑咐所有患者均進(jìn)行日常生活活動(dòng),避免因檢查過(guò)程而受到限制,其中肢體導(dǎo)聯(lián)和加壓肢體導(dǎo)聯(lián)放置于胸前區(qū),上肢導(dǎo)聯(lián)放置于雙側(cè)胸骨柄第二肋間處,下肢導(dǎo)聯(lián)放置于雙側(cè)肋緣下,胸導(dǎo)聯(lián)則按普通心電圖置于V1~6導(dǎo)聯(lián)位置,對(duì)患者進(jìn)行24h不間斷連續(xù)記錄,并給與表格要求患者或其陪人填寫(xiě)檢測(cè)期間的活動(dòng)日志,臨床癥狀特點(diǎn),如起病時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、結(jié)束時(shí)間和主觀感受等,比較兩組患者動(dòng)態(tài)心電圖心搏數(shù)之間的關(guān)系和出現(xiàn)病態(tài)竇房結(jié)綜合征的不同類(lèi)型。
3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s),兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn),組間率的比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1 兩組患者動(dòng)態(tài)心電圖心搏數(shù)比較 觀察組24h總心搏量在8W次以?xún)?nèi),顯著少于對(duì)照組(P<0.05),同時(shí)觀察組24h平均心率慢于對(duì)照組(P<0.05),而最低心率慢于對(duì)照組(P<0.05),最高心率快于對(duì)照組(P<0.05)。
表1 兩組患者動(dòng)態(tài)心電圖心搏數(shù)比較(±s)
表1 兩組患者動(dòng)態(tài)心電圖心搏數(shù)比較(±s)
觀察組 75557.3±18965.8 55.6±18.3 31.5±4.1 165.3±39.8對(duì)照組 109583.6±21548.5 79.8±23.7 46.2±5.8 115.4±20.1
2 兩組患者出現(xiàn)不同類(lèi)型病態(tài)竇房結(jié)綜合征比較 本研究觀察組發(fā)生慢-快綜合征、雙結(jié)病變以及全傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙的比率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。
表2 兩組患者出現(xiàn)不同類(lèi)型病態(tài)竇房結(jié)綜合征比較(n,%)
病態(tài)竇房結(jié)綜合征是臨床常見(jiàn)病,有資料顯示其發(fā)生率統(tǒng)計(jì)約為3/5000,任何年齡均可發(fā)病,以老年人多見(jiàn),65歲以上心血管病患者發(fā)病率約1/600,男女發(fā)病率大致相等[3]。其病因極其多樣,其中冠心病缺血性心肌病型是主要原因,另外惡性腫瘤浸潤(rùn)、藥物影響以及電解質(zhì)平衡失常等也會(huì)導(dǎo)致病態(tài)竇房結(jié)綜合征的發(fā)生[4]。通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖檢查,如果記錄到患者存在有竇性停博或竇房阻滯阻滯,且其間歇時(shí)間超過(guò)3s者,在排除藥物影響、電解質(zhì)紊亂以及惡性疾病浸潤(rùn)等后,即可確診病態(tài)竇房結(jié)綜合征,行動(dòng)態(tài)心電圖檢查還可合并有24h總心搏數(shù)≤8萬(wàn)次;24h平均心率≤55次/min;最高心率≤100次/min,持續(xù)時(shí)間≥lmin;最低心率≤40次/min;竇性停搏≥2.0s或頻發(fā)竇房阻滯;慢-快綜合征;房室交界性起搏和(或)傳導(dǎo)功能障礙,房室交界性逸搏心律,周期>1.5s或存在有房室傳導(dǎo)阻滯[5]。動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)緩慢心律失常的檢出率明顯高于常規(guī)心電圖,尤其對(duì)在夜間睡眠發(fā)作者更具優(yōu)勢(shì),實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖可長(zhǎng)時(shí)間觀察活動(dòng)狀態(tài)下患者的心電活動(dòng),并動(dòng)態(tài)觀察心律變化,為早期診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征提供了一種非創(chuàng)性的診斷方法,更適合于年老體弱者[6]。
病態(tài)竇房結(jié)綜合征主要分為心動(dòng)過(guò)緩-過(guò)速綜合征、雙結(jié)病變以及全傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙3種主要類(lèi)型,其中心動(dòng)過(guò)緩-過(guò)速綜合征主要是在竇性心動(dòng)過(guò)緩的基礎(chǔ)上發(fā)生的短陣性快速性心律失常,并以陣發(fā)性房顫多見(jiàn);雙結(jié)病變則主要累及竇房結(jié)與房室交界處,患者可表現(xiàn)為交界處性逸搏、逸搏心律以及Ⅱ度以上的竇房傳導(dǎo)阻滯;一旦竇房結(jié)及其以下的傳導(dǎo)系統(tǒng)因病變出現(xiàn)不同程度損傷時(shí)則表現(xiàn)為全傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙,此時(shí)可發(fā)生竇房、房?jī)?nèi)、房室交界以及室內(nèi)的傳導(dǎo)阻滯。對(duì)于老年患者,隨著年齡的增長(zhǎng),心臟竇房結(jié)、房室結(jié)部位心肌起搏纖維中的結(jié)締組織增加,而且此種結(jié)締組織增加在竇房結(jié)中尤其明顯,同時(shí)因?yàn)楦]房結(jié)內(nèi)的心肌細(xì)胞體積的增大,尤其是在冠心病心肌缺血條件下,發(fā)生部分發(fā)生凋亡甚至壞死,使得心肌起搏細(xì)胞數(shù)量的減少,出現(xiàn)竇房結(jié)結(jié)構(gòu)和功能的減退,及時(shí)是未合并有器質(zhì)性心臟病的患者,此種改變亦隨著年齡的增長(zhǎng)而向前推進(jìn)。病態(tài)竇房結(jié)綜合征中有一種類(lèi)型是長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏,尤其睡在患者睡眠時(shí)較易發(fā)生,本組中冠心病合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者最低心率均數(shù)僅31.5次/min,嚴(yán)重影響患者心腦等重要器官的血液供應(yīng),在睡眠時(shí)出現(xiàn)阿斯綜合征,晨起后精神不振,頭痛頭暈等,而且有發(fā)生猝死的可能,所以應(yīng)在期診斷和治療,降低其病殘率和病死率。
動(dòng)態(tài)心電圖能在24h內(nèi)不間斷的記錄患者正常運(yùn)動(dòng)情況下心臟電活動(dòng)的變化,尤其是記錄病態(tài)竇房結(jié)綜合征中多種特征性心律失常的心電圖變化,而且能做到無(wú)創(chuàng)可重復(fù)性的檢查,確定24h內(nèi)最快心率和最慢心率,計(jì)算總心搏量及24h平均心率,尤其針對(duì)短暫性的心律失常,其捕獲效果更佳,另外針對(duì)較長(zhǎng)間歇的停搏,確定是停搏的來(lái)源,鑒別是竇性還是竇房傳導(dǎo)阻滯,并了解停博發(fā)生的次數(shù)、持續(xù)時(shí)間以及嚴(yán)重程度,同時(shí)結(jié)合患者發(fā)生心律失常時(shí)的臨床表現(xiàn),回溯性的了解心律失常與患者臨床癥狀之間的關(guān)系,對(duì)于明確病態(tài)竇房結(jié)綜合征類(lèi)型具有十分重要的臨床意義。對(duì)老年患者存在有簡(jiǎn)單的心動(dòng)過(guò)緩特別是心率小于40次/min者,應(yīng)考慮行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查,尤其是對(duì)于既往有陣發(fā)性房顫的患者更應(yīng)提高警惕,因?yàn)槔夏昊颊唠m然竇房結(jié)功能正常時(shí)亦可出現(xiàn)陣發(fā)性的室上性心動(dòng)過(guò)速或陣發(fā)性房顫,此時(shí)需進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù),才能緩解其臨床癥狀,避免造成嚴(yán)重后果。
老年冠心病合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者往往起病較為隱匿,且進(jìn)展緩慢,早期存在有無(wú)癥狀性心律失常,平均4年以后才出現(xiàn)臨床癥狀,而要通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn),則其病程至少在10年以上,有研究稱(chēng)對(duì)于冠心病患者實(shí)施介入手術(shù)后,其心肌缺血得到顯著改善,但是患者仍存在有病態(tài)竇房結(jié)綜合征,所以有學(xué)者認(rèn)為病態(tài)竇房結(jié)綜合征與冠心病心肌缺血無(wú)顯著相關(guān)性。動(dòng)態(tài)心電圖能在24h內(nèi)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心電活動(dòng),了解心律失常類(lèi)型,并分析心律失常與患者臨床癥狀之間的關(guān)系,指為臨床對(duì)癥治療提供重要依據(jù)。
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