槐永軍，王建華，喬 峰，馬 壯

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呼吸機(jī)依賴患者相關(guān)危險因素分析

槐永軍，王建華，喬 峰，馬 壯*

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，沈陽 110840）

分析有創(chuàng)機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)依賴的相關(guān)危險因素。選取2008年1月至2012年6月在我院呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室住院的372例有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的臨床資料進(jìn)行分析。372例有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中，呼吸機(jī)依賴組91例。年齡≥70歲、既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心功能≥NYHAⅢ級、腦血管意外并吸入性肺炎、膿毒癥休克、合并多器官功能障礙綜合征（MODS）、體質(zhì)量指數(shù)＜18.5kg/m2、運(yùn)動神經(jīng)元病與呼吸機(jī)依賴關(guān)系密切。對于≥70歲患者，既往有COPD病史患者應(yīng)盡早脫機(jī)，根據(jù)病情行有創(chuàng)-無創(chuàng)通氣序貫治療；另外積極改善心功能，加強(qiáng)肺部及全身感染的控制，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，預(yù)防MODS的發(fā)生是減少呼吸機(jī)依賴患者的有效措施。

呼吸，人工；呼吸機(jī)依賴；危險因素

重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展促進(jìn)了機(jī)械通氣技術(shù)的提高，呼吸機(jī)的臨床使用已日漸成熟，但在機(jī)械通氣過程中少數(shù)患者常發(fā)生呼吸機(jī)依賴。本文依據(jù)沈陽軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室（respiratory intensive care unit，RICU）372例有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的臨床資料，分析其與呼吸機(jī)依賴的相關(guān)危險因素，以期指導(dǎo)臨床。

1 對象與方法

1.1 研究對象

372例有創(chuàng)機(jī)械通氣患者均為沈陽軍區(qū)總醫(yī)院RICU 2008年1月至2012年6月收治的住院病例。其中男性207例，女性165例，年齡（65.07±12.98）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合急性或慢性呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，需進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療過程中因其他原因死亡或中途放棄治療者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 通過入院患者的病歷獲得研究的原始數(shù)據(jù)。將患者分為非呼吸機(jī)依賴組和呼吸機(jī)依賴組（帶機(jī)時間＞2周），分別對各組患者的一般狀況、入院時病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、可能導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴的因素等資料進(jìn)行分析。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室方法 血?dú)夥治鰞x使用丹麥生產(chǎn)的RADIOMETER ABL800，白蛋白采用日本日立7600速率法測定，C-反應(yīng)蛋白采用美國Beckman特種蛋白儀免疫比濁法測定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者入院時資料比較

372例接受呼吸機(jī)治療的呼吸衰竭患者中，91例患者出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴（占24.46%）。非呼吸機(jī)依賴組與呼吸機(jī)依賴組患者在入院時急性生理評分及慢性健康狀況（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評分、血pH、氧合指數(shù)、二氧化碳分壓、白蛋白、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05；表1）。

2.2 呼吸機(jī)依賴發(fā)生率的各種危險因素分析

年齡≥70歲、既往有慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、心功能≥3級、腦血管意外并吸入性肺炎、膿毒癥休克、合并多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、體質(zhì)量指數(shù)＜18.5、運(yùn)動神經(jīng)元病與呼吸機(jī)依賴關(guān)系密切（表2）。

3 討 論

臨床上20%～30%的機(jī)械通氣患者存在撤機(jī)困難或延遲撤機(jī)現(xiàn)象[1,2]。盡管呼吸機(jī)依賴的定義目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)[3?5]。但機(jī)械通氣時間的延長不僅對患者帶來身心痛苦，也造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，了解有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸機(jī)依賴的相關(guān)因素，有助于縮短機(jī)械通氣時間，減少患者痛苦。本研究提示呼吸機(jī)依賴與下列相關(guān)因素有關(guān)。

3.1 年齡

本資料顯示，年齡≥70歲呼吸機(jī)依賴的發(fā)生率明顯升高。考慮原因如下。（1）老年人胸腺萎縮和外周血淋巴細(xì)胞（包括T淋巴細(xì)胞）數(shù)量和功能下降，免疫系統(tǒng)受損，自身防御機(jī)制下降。（2）由于老年人氣管、支氣管的組織學(xué)改變，小氣道杯狀細(xì)胞數(shù)量增多，腺體分泌亢進(jìn)；黏液-纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)減退；從而引起黏液滯留。（3）由于高齡患者肺組織彈性差，功能殘氣量多，導(dǎo)致低氧血癥[6]。

表1 非呼吸機(jī)依賴組與呼吸機(jī)依賴組患者入院時基礎(chǔ)情況

APACHEⅡ: acute physiology and chronic health evaluation; ALB: albumin; WBC: white blood cell; PLT: platelet; CRP: C reactive protein.1mmHg＝0.133kPa

表2 呼吸機(jī)依賴發(fā)生率的各種危險因素分析

COPD: chronic obstructive pulmonary disease; MODS: multiple organ dysfunction syndrome

3.2 COPD

COPD是呼吸衰竭最常見的基礎(chǔ)疾病。COPD患者的氣流受限不完全可逆呈進(jìn)行性發(fā)展。除肺受累外，COPD還伴有明顯的肺外效應(yīng)，營養(yǎng)不良和體質(zhì)量減輕是COPD常見的全身效應(yīng)[7]。合并呼吸衰竭的COPD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率更高[8]。營養(yǎng)不良和體質(zhì)量減輕可導(dǎo)致呼吸肌無力、膈肌疲勞，對呼吸機(jī)依賴。另外有創(chuàng)通氣在控制模式時極易造成膈肌萎縮從而對呼吸機(jī)更加依賴。因此，在治療COPD急性加重期并嚴(yán)重呼吸衰竭患者應(yīng)以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣，可明顯縮短有創(chuàng)通氣時間，最大限度地降低呼吸機(jī)依賴的發(fā)生[9]。

3.3 心功能≥Ⅲ級

左心功能不全的患者，肺間質(zhì)或肺泡水腫，引起肺實(shí)變，肺順應(yīng)性下降，易發(fā)生低氧血癥。如COPD患者伴有右心功能不全，可致肝臟、胃腸道淤血，導(dǎo)致肝功能受損，消化道出血，引發(fā)內(nèi)環(huán)境紊亂，誘發(fā)心律失常，造成機(jī)械通氣時間延長[10]。因此在機(jī)械通氣期間，應(yīng)積極糾正心功能不全。

3.4 腦血管意外并吸入性肺炎

腦血管病患者常因昏迷、腦水腫、臥床、延髓麻痹致使痰引流不暢肺內(nèi)感染反復(fù)發(fā)生，而肺內(nèi)感染導(dǎo)致的腦缺氧加重腦水腫，進(jìn)一步加重缺氧使腦水腫更為嚴(yán)重形成惡性循環(huán)，從而延誤撤機(jī)。因此對于腦血管意外合并吸入性肺炎的患者，除應(yīng)積極治療原發(fā)病外，還應(yīng)積極控制感染、引流痰液、保持氣道通暢。

3.5 膿毒癥休克

膿毒癥休克主要病理生理學(xué)改變?yōu)椋旱脱萘?、心血管抑制和全身性炎癥反應(yīng)。全身性炎癥引起肺部毛細(xì)血管滲漏，使膿毒癥休克常合并急性肺損傷甚至急性呼吸窘迫綜合征，在實(shí)施保護(hù)性肺通氣策略和高水平的呼氣末正壓以防止肺泡萎陷的同時，可加重患者的水腫。另外由于強(qiáng)調(diào)早期6h的治療目標(biāo)，過多的容量負(fù)荷可導(dǎo)致患者病情惡化，甚至出現(xiàn)左心功能不全癥狀，引起脫機(jī)困難。

3.6 MODS

組織缺血再灌注損傷等各種損傷導(dǎo)致的休克，復(fù)蘇引起的微循環(huán)缺血和再灌注過程，是MODS發(fā)生的基本環(huán)節(jié)。創(chuàng)傷、出血或感染時，均可伴發(fā)休克致有效循環(huán)血量不足，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，引起組織缺氧和代謝性酸中毒，進(jìn)而誘發(fā)血管內(nèi)凝血及微血栓形成，加重缺氧及酸中毒，形成惡性循環(huán)。因此在使用機(jī)械通氣治療期間，應(yīng)積極治療原發(fā)病，改善微循環(huán)、糾正缺氧及酸中毒等。

3.7 體質(zhì)量指數(shù)

體質(zhì)量指數(shù)是用于判斷人體營養(yǎng)不足、超重或肥胖的重要生理指標(biāo)。有研究[11,12]顯示，體質(zhì)量指數(shù)與深吸氣量呈顯著正相關(guān)；其可能機(jī)制是體質(zhì)量指數(shù)下降導(dǎo)致肌纖維結(jié)構(gòu)改變和肌蛋白分解進(jìn)而發(fā)生吸氣肌力下降。本研究顯示體質(zhì)量指數(shù)低的患者造成呼吸機(jī)依賴的概率明顯增高，因此，在機(jī)械通氣期間，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高體質(zhì)量指數(shù)，為進(jìn)一步成功撤機(jī)創(chuàng)造條件。

3.8 運(yùn)動神經(jīng)元病

運(yùn)動神經(jīng)元疾病是一組原因未明，以累及脊髓前角細(xì)胞、腦干運(yùn)動神經(jīng)核或錐體束為主的慢性進(jìn)行性疾病[13]。部分患者因呼吸肌受累出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，可死于呼吸肌麻痹或肺部感染。本資料中25例患者均出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴。由于此類疾病診斷后并無有效的治療方法，因此對于此類呼吸機(jī)依賴患者可在氣管切開的基礎(chǔ)上，使用雙水平氣道無創(chuàng)正壓通氣進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣[14]，可縮短入住TCU房及住院時間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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（編輯: 周宇紅）

Related risk factors of ventilator dependent patients: an analysis

HUAI Yong-Jun, WANG Jian-Hua, QIAO Feng, MA Zhuang*

(Department of Respiratory Diseases, General Hospital of Shenyang Military Command, Shenyang 110840, China)

To analyze the related risk factors of the patients with ventilator dependence.A total of 372 patients with invasive mechanical ventilation admitted in our respiratory intensive care unit of the General Hospital of Shenyang Military Command from January 2008 to June 2012 were enrolled in this study. Their clinical data were collected and analyzed.Among the 372 patients, ventilator dependence occurred in 91 patients. The elder age (older than 70 years), history of chronic obstructive pulmonary disease (COPD), low heart function (heart function of NYHA Ⅲ or Ⅳ), cerebral accident and aspiration pneumonia, sepsis shock, multiple organ dysfunction syndrome (MODS), low body mass index (＜18.5 kg/m2), and motor neuron disease were the risk factors of ventilator dependence.For the patients older than 70 years and having history of COPD, ventilator weaning should be done as early as possible, and sequential invasive ventilation to non-invasive ventilation treatment be carried out according to patient’s condition. What’s more, improving the heart function, strengthening the lungs and general infection control, improving the nutritional support, and preventiing the of MODS are effective measures to reduce ventilator dependence.

respiration, artificial; ventilator dependence; risk factors

R605.973

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00230

2013?07?16;

2013?09?08

馬 壯, E-mail: ma-tianyi@163.com