韓曉菲, 田 慧, 裴 育, 閆雙通, 方福生, 鐘文雯, 王傳海, 成曉玲

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老年患者住院期間發(fā)生嚴(yán)重高血糖情況分析

韓曉菲, 田 慧*, 裴 育, 閆雙通, 方福生, 鐘文雯, 王傳海, 成曉玲

（解放軍總醫(yī)院南樓臨床部?jī)?nèi)分泌科, 北京 100853）

研究住院期間大于60歲的老年人群發(fā)生嚴(yán)重高血糖的情況及預(yù)后。通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索收集2010年1月1日至2011年12月31日在解放軍總醫(yī)院住院德大于60歲老年患者發(fā)生空腹或隨機(jī)靜脈血糖≥20.0mmol/L病例，分析發(fā)生此嚴(yán)重高血糖的原因、處置情況及預(yù)后。兩年間共檢出住院期間發(fā)生的嚴(yán)重高血糖100例（130例次）。其中糖尿病患者69例（90例次，占69.2%），非糖尿病患者31例（40例次，占30.8%），91%的患者住在非內(nèi)分泌?？?。導(dǎo)致高血糖的主要誘因有合并感染和急性病癥。發(fā)生嚴(yán)重高血糖后3個(gè)月內(nèi)死亡率54.0%（54例），糖尿病組（35例，64.8%）和非糖尿病組（19例，61.2%）死亡率相似（＞0.05），多器官功能衰竭是主要死亡原因。27例患者并發(fā)高滲狀態(tài)，死亡19例（70.4%），顯著高于未并發(fā)高滲狀態(tài)患者死亡率（47.9%，＜0.05）。發(fā)生嚴(yán)重高血糖后1天糾正高血糖較2天以上糾正高血糖死亡率明顯降低（39.1%80.6%，＜0.01）。治療后血糖仍≥16.7mmol/L死亡率為100.0%。并發(fā)高滲狀態(tài)和多器官衰竭明顯增加死亡率。發(fā)生嚴(yán)重高血糖后治療及時(shí)（1天）、控制血糖＜16.7mmol/L有助于降低死亡率。

老年人; 住院期間; 嚴(yán)重高血糖; 原因; 預(yù)后

發(fā)生院內(nèi)高血糖是疾病預(yù)后差和致死率增加的重要標(biāo)志，特別是在沒(méi)有糖尿病病史的患者中尤為顯著[1]。住院患者因多種因素在接受治療的同時(shí)仍然會(huì)經(jīng)常伴發(fā)高血糖，對(duì)院內(nèi)高血糖的深刻認(rèn)識(shí)和及時(shí)處置有利于患者的預(yù)后。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[2,3]報(bào)道的院內(nèi)高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)為FPG≥6.9或7.0mmol/L，隨機(jī)血糖≥11.0mmol/L，實(shí)際發(fā)生的高血糖水平差別較大，危害也有所不同。本研究通過(guò)回顧性收集2010-01-01至2011-12-31在解放軍總醫(yī)院住院期間發(fā)生隨機(jī)或空腹靜脈血糖≥20.0mmol/L的老年住院患者的病例資料，探討老年患者在住院期間發(fā)生嚴(yán)重高血糖的原因、處置情況及預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索收集2010-01-01至2011-12-31在解放軍總醫(yī)院住院的大于60歲老年患者，其空腹或隨機(jī)靜脈血糖≥20.0mmol/L。

1.2 研究方法

專人回顧性收集病例的全部數(shù)據(jù)和文字資料，依據(jù)病史記錄將研究對(duì)象分為糖尿病組和非糖尿病組，收集的一般觀測(cè)指標(biāo)主要包括年齡，性別，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），高血壓、冠心病、肥胖、惡性腫瘤病史，對(duì)其發(fā)生高血糖的原因、處置情況及預(yù)后進(jìn)行具體分析，并分析與嚴(yán)重高血糖轉(zhuǎn)歸相關(guān)的影響因素。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

（1）處置情況：處置及時(shí)指1天之內(nèi)給予降糖治療；logistic回歸分析中自變量高血糖治療后血糖≤11.1mmol/L為控制較好水平。（2）急癥主要包括急性心臟事件、急性消化系統(tǒng)疾病、急性腦出血、糖尿病酮癥和高滲狀態(tài)。急性心臟事件主要包括急性心功能不全、急性心肌缺血、急性心肌梗死、房顫、心律失常等，急性消化系統(tǒng)疾病包括急性消化道出血、急性胰腺炎、急性膽囊炎和腸梗阻等。（3）血漿滲透壓＝2（Na+＋K+）+血漿糖+血漿尿素氮（公式內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)均以mmol/L表示），≥350mOsm/L為高滲狀態(tài)[4]。（4）以高血糖發(fā)生3個(gè)月內(nèi)死亡統(tǒng)計(jì)死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 住院期間發(fā)生高血糖老年患者的一般資料

如表1所示，共檢出靜脈血糖≥20.0mmol/L的病例100例（發(fā)生130例次），總發(fā)生率為0.07/1000人/年。其中男性94例，女性6例，年齡（87.4±5.5）歲（60～97歲），BMI為（23.06±3.21）kg/m2；糖尿病患者69例，占69%，共發(fā)生高血糖90例次；非糖尿病患者31例，占31%，共發(fā)生高血糖40例次。

表1 住院期間發(fā)生高血糖的老年患者一般資料

注: BMI: 體質(zhì)量指數(shù)

2.2 老年患者住院期間發(fā)生高血糖的原因分析

該組老年患者住院期間共發(fā)生高血糖130例次，其中感染（65.38%）和急癥（42.31%）為引發(fā)高血糖的主要原因（表2）。

表2 老年患者住院期間發(fā)生高血糖的原因分析

注: 與糖尿病組比較,*＜0.05

2.3 老年患者住院期間發(fā)生高血糖急癥的原因分析

主要為高血糖高滲狀態(tài)，總發(fā)生率為20.77%（27例次/130例次）。并發(fā)高滲狀態(tài)者非糖尿病組高于糖尿病組（＜0.05），其余組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 老年患者住院期間發(fā)生高血糖急癥的具體原因

注: 與糖尿病組比較,*＜0.05

2.4 老年患者住院期間發(fā)生高血糖的治療方式

130例次高血糖中59例次（糖尿病組：41例次，45.55%；非糖尿病組：18例次，45.00%）有病歷記錄，占45.40%；96例次給予治療，其中糖尿病組71例次中63例次治療及時(shí)（1d之內(nèi)給予治療），非糖尿病組25例次中21例次給予及時(shí)治療；糖尿病組中91.55%給予靜脈胰島素治療，非糖尿病組中84.00%給予靜脈胰島素治療。

2.5 老年患者住院期間發(fā)生高血糖治療后的轉(zhuǎn)歸

2.5.1 嚴(yán)重高血糖患者死亡率 100例老年患者中，死亡54例（54.0%），其中糖尿病組35例（64.8%），非糖尿病組19例（61.2%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。并發(fā)高滲狀態(tài)的27例（27.0%）中，死亡19例（70.4%）[糖尿病：11例（57.9%），非糖尿病組8例（42.1%）]；未并發(fā)高滲狀態(tài)的73例中，死亡35例（47.9%）[糖尿?。?4例次（68.6%），非糖尿病組11例（31.4%）]；并發(fā)高滲狀態(tài)患者的死亡率明顯高于未并發(fā)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。內(nèi)分泌科室9例患者死亡1例（死亡率為11.1%），非內(nèi)分泌科室91例患者死亡53例（死亡率為58.2%），非內(nèi)分泌科室死亡率遠(yuǎn)高于內(nèi)分泌科室（＜0.05）。

2.5.2 高血糖的嚴(yán)重程度對(duì)預(yù)后的影響 100例患者中57例（57.0%）患者血糖＜25.0mmol/L，其中死亡32例（56.1%）；43例（43%）患者血糖≥25.0mmol/L，其中死亡22例（51.2%），比較兩組患者的死亡率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

2.5.3 高血糖糾正時(shí)間對(duì)預(yù)后的影響 100例老年患者中，64例（64.0%）在1d以內(nèi)高血糖得以糾正，其中死亡25（39.1%）例。36例（36.0%）在2d及2d以上高血糖得以糾正，死亡29例（80.6%），其中高血糖2d糾正患者的死亡率為70.6%（12/17），3d及3d以上的死亡率為89.5%（17/19），比較2d與3d及3d以上糾正高血糖的死亡率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。1d以內(nèi)糾正與2d及2d以上糾正預(yù)后的比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01）。

2.5.4 高血糖治療后血糖水平對(duì)預(yù)后的影響 100例患者中47例（47.0%）患者血糖＜11.1mmol/L，其中死亡21例（44.7%）；39例（39.0%）患者血糖在11.1～16.7mmol/L，其中死亡19例（48.7）；14例（14.0%）患者血糖≥16.7mmol/L，其中死亡14例（100.0%），比較不同血糖水平3組患者的死亡率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。

2.5.5 影響轉(zhuǎn)歸的因素 分別以年齡、性別、BMI、糖尿病、高血壓、冠心病、腫瘤、器官功能衰竭、高血糖水平、高血糖糾正時(shí)間、高血糖治療后血糖水平（≤11.1mmol/L）作為自變量，死亡作為應(yīng)變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，分析嚴(yán)重高血糖預(yù)后的影響因素，結(jié)果顯示器官功能衰竭（OR∶16.96，＜0.05，95%CI：4.240～67.812）為老年住院患者發(fā)生嚴(yán)重高血糖死亡的危險(xiǎn)因素；高血糖糾正時(shí)間（≤1d）（OR∶0.24，＜0.05，95%CI∶0.072～0.819）為保護(hù)因素。

3 討 論

Umpierrez等[1]的一項(xiàng)研究顯示，院內(nèi)高血糖的發(fā)生率為38%，其中26%患有糖尿病，12%在入院前沒(méi)有糖尿病病史。而國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)內(nèi)科ICU住院患者的回顧性研究[5]顯示：高血糖發(fā)生率26.3%，其中既往有糖尿病病史者占12.9%，無(wú)糖尿病病史者占13.4%。本研究統(tǒng)計(jì)一組治療條件好的老年患者住院期間高血糖（≥20mmol/L）的發(fā)生率為0.07/1000人年。

既往研究顯示院內(nèi)高血糖與伴存疾病救治率和致死率密切相關(guān)，也增加患者的住院日和住院花費(fèi)[6]。住院患者高血糖是多種疾病的危險(xiǎn)因素[7]。Capes等[8]的研究顯示，無(wú)論患者有無(wú)糖尿病，心肌梗死后患者入院時(shí)的應(yīng)激性高血糖與預(yù)后不良有很密切的聯(lián)系。國(guó)內(nèi)研究[9]也表明，不管患者有無(wú)糖尿病，應(yīng)激性高血糖是急性心肌梗死患者近期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，可顯著增加住院期間患者死亡率。血糖的升高程度與患者感染發(fā)生率、生存時(shí)間等密切相關(guān)[10]。此外高血糖還可以導(dǎo)致高滲性利尿，影響血容量，造成電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；使機(jī)體免疫力下降，易合并傷口及全身感染；對(duì)腦缺血缺氧后局部或全腦功能恢復(fù)造成不良影響[11]。

住院的老年患者在遭受感染、創(chuàng)傷、嚴(yán)重的心、腦、肺和腎功能不全等疾病的打擊下會(huì)出現(xiàn)糖代謝的改變，使糖的生成率超過(guò)糖的清除率，從而出現(xiàn)高血糖[12]。本研究顯示，發(fā)生嚴(yán)重高血糖主要與感染（65.38%）和急癥相關(guān)，其他主要伴存情況還包括臨終狀態(tài)、合并器官功能衰竭、手術(shù)、藥物和胰島素用量不足等。老年人糖調(diào)節(jié)代償能力差，感染可引起升糖激素水平升高，加之感染導(dǎo)致高熱、惡心、嘔吐可引起嚴(yán)重脫水,共同導(dǎo)致嚴(yán)重高血糖[13]，甚至高滲狀態(tài)，其病死率可達(dá)15%[14]。本研究中27.0%的患者發(fā)生了高滲狀態(tài)，而這些患者中70.4%的患者死亡，發(fā)生高滲狀態(tài)患者的死亡率明顯高于未出現(xiàn)高滲狀態(tài)的患者。

Van den Berghe等[15]的研究顯示，用胰島素嚴(yán)格控制血糖相對(duì)于常規(guī)治療，可明顯降低患者病死率，同時(shí)也減少了多器官衰竭、細(xì)菌感染等的發(fā)生率，顯示出了良好的療效。2012美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南[16]也建議將胰島素治療作為所有高血糖住院患者控制血糖的首選方案。本研究顯示在1d之內(nèi)嚴(yán)重高血糖得以糾正的患者死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于2d及以上糾正者，因此在防止因嚴(yán)重高血糖糾正過(guò)快發(fā)生腦水腫等并發(fā)癥的同時(shí)，及時(shí)糾正高血糖，做到血糖控制個(gè)體化，有利于改善患者預(yù)后。

國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究[2]顯示，在既往無(wú)糖尿病病史的高血糖患者中，84.4%的患者住院期間沒(méi)有給予任何降糖治療。在本研究中發(fā)生高血糖的住院老年患者中1/3為非糖尿病患者，其治療率為84%，雖明顯好于上述報(bào)道，但仍存在醫(yī)師重視度不高（治療不及時(shí)，病歷分析、記錄率低，僅45.4%），特別是對(duì)于無(wú)糖尿病患者給予的重視不夠。院內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重高血糖絕大多數(shù)發(fā)生在非糖尿病專科病房，本研究中91%的病例均屬非內(nèi)分泌專科患者。由此提示：對(duì)老年住院患者罹患易發(fā)生的高血糖的疾病和急癥時(shí)，無(wú)論其是否患有糖尿病，都應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的高血糖有所警示，查見(jiàn)高血糖應(yīng)給予足夠重視，特別是非內(nèi)分泌專科的醫(yī)師。本研究結(jié)果顯示高血糖持續(xù)時(shí)間短是預(yù)后好的保護(hù)因素，糾正高血糖至＜16.7mmol/L即對(duì)減少死亡率有積極的意義。

國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)ICU住院治療的危重癥患者的研究[17]顯示：發(fā)生應(yīng)激性高血糖患者的死亡率為39.1%。在本研究中，住院期間老年患者發(fā)生嚴(yán)重高血糖的死亡率高達(dá)67%，這可能與本研究對(duì)象血糖值更高且年齡大有關(guān)。在本研究中非糖尿病組臨終狀態(tài)比例及合并器官功能衰竭的患病率均高于糖尿病組，可見(jiàn)非糖尿病患者發(fā)生嚴(yán)重高血糖是其預(yù)后不良的重要原因。病情越危重，機(jī)體應(yīng)激性（炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)）越強(qiáng), 血糖異常發(fā)生率也越高；血糖越高，病死率越高[11,18]。

老年患者住院期間發(fā)生嚴(yán)重高血糖應(yīng)給予高度重視，特別是非糖尿病患者。本研究顯示：高血糖的發(fā)生大多與感染相關(guān)，無(wú)論患者是否患有糖尿病，高血糖均預(yù)示著高死亡風(fēng)險(xiǎn)，是其預(yù)后不良的標(biāo)志。在加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)院內(nèi)高血糖的認(rèn)識(shí)和管理的同時(shí)，對(duì)引發(fā)高血糖的原因進(jìn)行積極有效的處理、縮短高血糖的持續(xù)時(shí)間，有助于改善患者預(yù)后。

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（編輯: 王雪萍）

Incidence of severe hyperglycemia during hospitalization in elderly patients

HAN Xiao-Fei, TIAN Hui*, PEI Yu, YAN Shuang-Tong, FANG Fu-Sheng, ZHONG Wen-Wen, WANG Chuan-Hai, CHENG Xiao-Ling

(Department of Geriatric Endocrinology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

To investigate the features and prognosis of the elderly individuals with severe hyperglycemia during hospitalization.All hospitalized patients with age over 60 or older whose fasting or random blood glucose was greater than 20.0mmol/L in our hospital from Jan 1, 2010 to Dec 31, 2011 were enrolled in this study. The causes, medical management and prognosis of these patients were analyzed.The cohort of subjects included 100 participants, including 69 diabetic patients and 31 non-diabetic patients, and had 130 times of hyperglycemia, with 90 times for diabetic patients (69.2%) and 40 times for non-diabetic patients (30.8%). And 91% of them were not hospitalized in the Department of Endocrinology. Infection and acute diseases were the main causes of hyperglycemia. The mortality of patients who died within 3 months following hyperglycemia was 54.0% (64.8%61.2% between diabetic group and non-diabetic group,＞0.05). The main cause of death was multiple organ dysfuction. There were 27 patients having hyperosmolar state, and the mortality in patients with hyperosmolar state was significantly higher than in patients without hyperosmolar state (70.4%47.9%,＜0.05). Compared with patients whose glycemic was controlled in more than 2 d, the mortality of patients whose blood glucose were successfully controlled within 1 d was significantly lower (39.1%80.6%,＜0.01). After treatment, the mortality of patients whose blood glucose remained ≥16.7mmol/L was 100.0%.Hyperosmolar state and multiple organ dysfunction significantly increase the mortality. Timely reduction of blood glucose (within 1d) and the level of blood glucose less than 16.7mmol/L help to decrease the mortality.

elderly; hospitalization; severe hyperglycemia; cause; prognosis

(06MA273).

R592; R587.1

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00091

2013-01-11;

2013-04-07

全軍醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金課題（06MA273）

田 慧, Tel: 010-66876325, E-mail: Tianhui@medmail.com.cn