邵 侃，黃 珊，盧蘇梅，湯瑜斌，衡曉湘，裘佳穎，夏莉莉

近年來糖尿病的患病率日益增高，已成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后又一嚴(yán)重危害人類健康的慢性非傳染性疾病[1]。糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病常見慢性并發(fā)癥，因起病隱匿、早期受累、甚少自動(dòng)緩解而引起關(guān)注，累及身體各系統(tǒng)，如心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、分泌汗腺的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及視覺系統(tǒng)。糖尿病神經(jīng)病變復(fù)雜多變，臨床缺乏統(tǒng)一的量化診斷標(biāo)準(zhǔn)，容易漏診。且糖尿病早期大多無特異癥狀，具有較長的潛伏期，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)、盡早診斷和治療糖尿病，對于延緩和減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量具有極其重要的意義[2]。

經(jīng)典實(shí)驗(yàn)是現(xiàn)在臨床普遍應(yīng)用的糖尿病早期風(fēng)險(xiǎn)評估方法，而人體生物刺激反饋儀(Ezscan)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)通過反向離子法檢測汗腺功能，進(jìn)而評估糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。本研究通過比較經(jīng)典實(shí)驗(yàn)和Ezscan檢測對2型糖尿病患者心血管自主神經(jīng)病變的檢出情況，探討Ezscan檢測的可行性，并分析心血管自主神經(jīng)病變的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1　對象與方法

1.1研究對象選擇2011年11月—2012年6月納入門診及病房的己確診的98例2型糖尿病患者，其中男50例，女48例；平均年齡(59.4±8.8)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦血管病史、腰椎病史、中毒性末梢神經(jīng)炎、感染性多發(fā)性神經(jīng)炎、慢性酒精中毒、脈管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、尿毒癥、足潰瘍、抑郁癥、心律失常等。

1.2方法記錄98例患者的一般資料，檢測其血糖、血脂、肌酐水平等，應(yīng)用經(jīng)典實(shí)驗(yàn)和Ezscan對患者的心血管自主神經(jīng)功能病變進(jìn)行評估并比較評估結(jié)果。

1.2.1經(jīng)典實(shí)驗(yàn)[5]用心電圖儀肢體導(dǎo)聯(lián)記錄以下過程的心率變化：(1)Valsalva動(dòng)作(乏氏動(dòng)作)反應(yīng)指數(shù)：患者平臥位，囑患者深呼吸后掩鼻閉口用力作呼氣動(dòng)作，即乏氏動(dòng)作15 s。放松后自然呼吸10 s，均同時(shí)記錄心電圖，測定在乏氏動(dòng)作后最大的R-R期間與乏氏動(dòng)作時(shí)最小的R-R間期的比值為乏氏動(dòng)作反應(yīng)指數(shù)。比值≥1.21為正常，1.11～1.20為臨界值，≤1.10為異常；(2)深呼吸心率差：患者平臥位，囑患者深呼吸，要求吸氣時(shí)間5 s，呼氣時(shí)間5 s，重復(fù)6次，耗時(shí)1 min，計(jì)算每次深呼吸過程中最快與最慢心率差值，取6次的平均值為最終結(jié)果。差值≥15為正常，11～14為臨界值，≤10為異常；(3)臥立位心率變化：患者由平臥位迅速變?yōu)榱⑽?，站立時(shí)間為1 min，計(jì)算立位時(shí)第30次心跳前后R-R間期與第15次心跳前后R-R間期的比值。比值≥1.04為正常，1.01～1.03為臨界值，≤1.00為異常；(4)臥立位血壓差：分別測量患者平臥位及立位時(shí)左上肢血壓，計(jì)算臥位收縮壓與立位收縮壓的差值。差值≤10為正常，11～29為臨界值，≥30為異常；(5)連續(xù)握力血壓變化：患者取坐位，平靜狀態(tài)下測量左上肢血壓，囑患者右手用力握住電子握力器，握力器顯示右手握力最大值，再囑患者用最大握力1/3的力量持續(xù)握住握力器5 min，期間在1 min、3 min、5 min記錄患者左上肢血壓，計(jì)算5 min和平靜狀態(tài)下舒張壓的差值。差值≥16為正常，11～15為臨界值，≤10異常。

1.2.2Ezscan檢測受測者的雙腳直接接觸手、腳電極，將兩只頭電極芯貼在前額兩側(cè)。在輸入受測者的信息(姓名、年齡、性別、身高和體質(zhì)量)后，操作人員操作驅(qū)動(dòng)軟件啟用計(jì)時(shí)電流測量分析器的電子電路。該分析器逐個(gè)對兩個(gè)電極施加直流基準(zhǔn)電壓，并測量電流通過電極時(shí)的變化情況。連續(xù)測量自動(dòng)進(jìn)行，所有測量值都被記錄在硬盤上，然后進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。測量時(shí)間約為2 min。結(jié)束時(shí)，儀器可以自動(dòng)處理數(shù)據(jù)，并顯示受測者檢測結(jié)果。

1.3經(jīng)典實(shí)驗(yàn)檢測標(biāo)準(zhǔn)[6](1)正常(normal)：所有檢測正常或一項(xiàng)為臨界值；(2)早期病變(early involvement)：一項(xiàng)心率測定為異常或兩項(xiàng)心率測定為臨界值；(3)確診(definite involvement)：兩項(xiàng)以上心率測試異常；(4)嚴(yán)重(severe involvement)：兩項(xiàng)以上心率測試異常合并其他一項(xiàng)或兩項(xiàng)血壓測試異?；騼身?xiàng)血壓測試臨界值；(5)非典型(atypical pattern)：其他異常的組合。當(dāng)診斷結(jié)果為(1)和(2)時(shí)，定義為正常；診斷結(jié)果為(3)、(4)、(5)時(shí)，定義為異常。

1.4Ezscan檢測標(biāo)準(zhǔn)Ezscan檢測相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：p[IGT]：檢測分析葡萄糖耐量受損風(fēng)險(xiǎn)；p[IR]：檢測分析胰島素抵抗風(fēng)險(xiǎn)；p[Dc]：綜合分析糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；p[Fsi]：檢測分析糖尿病下肢病變發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；p[Cn]：檢測分析糖尿病心血管病變發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；mdrd：檢測分析糖尿病腎病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)值>≥40%則默認(rèn)為異常。

1.5診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年世界衛(wèi)生組織指南標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)75 g葡萄糖耐量(OGTT)結(jié)果將研究對象診斷為正常糖耐量(空腹血糖<6.1 mmol/L，且OGTT 2 h<7.8 mmol/L)、糖調(diào)節(jié)受損(空腹血糖6.1～6.9 mmol/L，或OGTT 2 h 7.8～11.0 mmol/L)和糖尿病(空腹血糖≥7.0 mmol/L，或OGTT 2 h≥11.1 mmol/L)。

2　結(jié)果

2.1異常率檢測結(jié)果比較(1)經(jīng)典實(shí)驗(yàn)的檢測結(jié)果：98例患者中心血管自主神經(jīng)功能正常者為54例，異常者為44例，異常率為45%；(2)Ezscan檢測結(jié)果：98例患者中心血管自主神經(jīng)功能正常者為49例，異常者為49例，異常率為50%，兩種方法異常率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.512，P>0.05)。

2.2Ezscan檢測中各項(xiàng)檢測指標(biāo)比較與正常者相比，年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、體脂、收縮壓、肌酐、三酰甘油、肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)及高血壓患病率均更高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1　Ezscan檢測中正常和異常者各項(xiàng)檢測指標(biāo)的比較

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，HbA1c=糖化血紅蛋白，F(xiàn)BG=空腹血糖，TG=三酰甘油，HDL=高密度脂蛋白，LDL=低密度脂蛋白，baPWV=肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度，GFR=腎小球?yàn)V過率，ABI=踝臂指數(shù)；與正常者比較，*P<0.05

2.3多因素Logistic回歸分析以年齡、病程、收縮壓、BMI、體脂、肌酐、三酰甘油、baPWV為自變量，Ezscan診斷的糖尿病心血管自主神經(jīng)病變?yōu)閼?yīng)變量，進(jìn)行兩分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡和BMI進(jìn)入回歸模型，見表2。

表2糖尿病心血管自主神經(jīng)病變的相關(guān)因素Logistic回歸分析結(jié)果

Table2Results of Logistic analysis on related factors of cardiac autonomic neuropathy

變量βSEP值OR值年齡023502900001265BMI0744065900002104

3　討論

糖尿病心血管自主神經(jīng)病變是糖尿病的一種常見并發(fā)癥，發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響了糖尿病患者的生活質(zhì)量，因此對于糖尿病心血管自主神經(jīng)病變的篩查具有重要的臨床意義，同時(shí)對其相關(guān)因素的研究更有利于預(yù)防、診斷及預(yù)后的評估。

經(jīng)典實(shí)驗(yàn)是臨床普遍采用的檢測糖尿病心血管自主神經(jīng)病變的方法，而Ezscan是一種新型評估糖尿病及其并發(fā)癥的儀器，其機(jī)制基于反向離子原理和電化學(xué)原理，用計(jì)時(shí)電流法收集生理數(shù)據(jù)，并利用相關(guān)軟件進(jìn)行進(jìn)一步處理來獲取信息。在診斷是否患有糖尿病的同時(shí)，還可以對糖尿病所引起的并發(fā)癥做總體和單獨(dú)的評估[4]。相對于經(jīng)典實(shí)驗(yàn)的診斷方法，Ezscan的操作更加簡單易行且對患者配合度及自身?xiàng)l件要求較低；2 min之內(nèi)即可以完成相關(guān)檢查；與此同時(shí)Ezscan診斷異常的患者臨床特征更加明顯。所以Ezscan可以作為一種快速簡便的糖尿病心血管自主神經(jīng)病變的篩查手段。

本研究中糖尿病心血管自主神經(jīng)病變的Ezscan異常檢出率為50%，通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)糖尿病心血管自主神經(jīng)病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素主要為年齡和BMI。隨著年齡的增大，神經(jīng)退行性病變也隨之增多。脂肪組織已被證明是一種巨大的內(nèi)分泌器官，它可以分泌和合成許多生物活性物質(zhì)，如抵抗素、瘦素等，通過這些活性因子及其炎癥通路與胰島素抵抗、脂代謝紊亂、前炎癥、前血栓狀態(tài)相關(guān)聯(lián)，從而導(dǎo)致血管、神經(jīng)的損傷[7]。

綜上所述，Ezscan提供了一種無創(chuàng)性可定量早期診斷及評估糖尿病心血管自主神經(jīng)病變程度的一種手段，為臨床上的診治提供了新的依據(jù)。考慮到本次研究的病例數(shù)相對較小，如何進(jìn)一步驗(yàn)證相關(guān)因素的危害性，是接下去工作中需要重點(diǎn)考慮的問題。

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3Quinton PM.Cystic fibrosis:lessons from the sweat gland[J].Physiology，2007，22：212-225.

4Ramachandran A，Moses A，Shetly S，et al.A new non-invasive technology to screen for dysglycaemia including diabetes[J].Diabetes Res Clin Pract，2010，88(3)：302-306.

5Ewing DJ，Martyn CN，Young RJ，et al.The value of cardiovascular autonomic function tests：10 years′ experience in diabetes[J].Diabetes Care，1985，8(5)：491-498.

6廖二元，莫朝暉.內(nèi)分泌學(xué)[J].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1493.

7Boulton AJ，Vinik AI，Arezzo JC，et al.Diabetic neuropathies：a statement by the American Diabetes Association[J].Diabetes Care，2005，28(4)：956-962.