黃曼玲，孫圣斌，宋 敏，張 姮，吳 杰

嗜酸細(xì)胞性胃腸炎(EG)是一種以胃腸道某些部位彌漫性或局限性嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的胃腸道疾病。本病較少見，Kaizser[1]于1937年首次報(bào)道，到目前為止，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道共約300余例[2]，且患者臨床特點(diǎn)不一，具有多樣性[3]。本研究回顧性分析我院收治的2例嗜酸細(xì)胞性胃腸炎患者的病歷資料，并結(jié)合PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，旨在探討嗜酸細(xì)胞性胃腸炎的診斷及治療方法，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1　病例簡(jiǎn)介

患者1，男，53歲，因“上腹部不適1個(gè)月”于2011年10月到本院門診就診。患者1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹不適，伴腹脹、食欲下降，黑便兩次，無腹瀉、便秘，無惡心、嘔吐，曾到社區(qū)醫(yī)院就診，經(jīng)抑酸(奧美拉唑膠囊)及促進(jìn)胃動(dòng)力(多潘立酮片)治療后，癥狀無明顯改善?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治而至我院。既往史：急性病毒性肝炎史，海鮮類食物過敏史。門診體格檢查：生命體征平穩(wěn)，輕度貧血貌，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺檢查未見明顯異常，腹平軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，未及明顯包塊。門診胃鏡檢查：胃竇黏膜充血腫脹，胃竇小彎側(cè)近胃角見一3.0 cm×3.0 cm巨大潰瘍性病變，底覆污穢苔及褐色血痂，周邊黏膜充血水腫，診斷為胃巨大潰瘍(性質(zhì)待定，惡性可能性大，見圖1)。病理檢查：慢性潰瘍改變，部分輕度不典型增生改變。后患者到胃腸外科就診，擬行手術(shù)治療。入院后完善相關(guān)檢查。血常規(guī)：血紅蛋白9.7 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.3×109/L，嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.93×109/L，嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.12。尿常規(guī)正常，便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，生化全套正常。腫瘤指標(biāo)篩查：癌抗原72-4(CA72-4)水平32.3 U/L，升高；癌胚抗原(CEA)、糖類抗原199(CA199)水平正常。胸片、上腹部CT未見異常。由于患者為中年男性，潰瘍面積巨大，且伴有輕度貧血，CA72-4水平升高，考慮診斷仍為惡性潰瘍可能性大，遂行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃竇部小彎側(cè)后壁見一直徑約8 cm腫塊，浸潤(rùn)至漿膜層，腫塊局部可觸及明顯腫大的淋巴結(jié)，行胃大部切除術(shù)并淋巴結(jié)清掃。術(shù)后病理檢查結(jié)果提示嗜酸細(xì)胞性胃炎伴潰瘍形成(潰瘍最大直徑4 cm)，浸潤(rùn)至漿膜層；淋巴結(jié)(小彎4枚、大彎3枚)呈反應(yīng)性增生，大網(wǎng)膜組織充血、水腫(見圖2)。術(shù)后2周復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞總數(shù)、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及百分?jǐn)?shù)均恢復(fù)正?！，F(xiàn)患者隨訪半年，未見明顯異常。

注：胃竇小彎側(cè)近胃角見一3.0 cm×3.0 cm巨大潰瘍

圖1患者胃鏡檢查結(jié)果

Figure1The gastroscopy examination result

注：嗜酸粒細(xì)胞彌漫分布伴潰瘍形成，浸潤(rùn)至漿膜層

圖2患者術(shù)后病理檢查結(jié)果(HE染色，×100)

Figure2The pathological examination result after operation

患者2，女，36歲，因“反復(fù)腹痛、便血半年”于2006年1月入住本院?；颊甙肽陙頍o明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)作腹痛，并伴有血便，多為膿血便，曾在外院門診行結(jié)腸鏡檢查，見直腸至降結(jié)腸散在黏膜充血水腫及淺表潰瘍形成，口服消炎藥治療(具體藥物不明)，但癥狀仍反復(fù)發(fā)作，為求進(jìn)一步診治而至我院，門診擬診為潰瘍性結(jié)腸炎待排，收入院。既往史：無特殊病史。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，輕度貧血貌，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺檢查未見明顯異常，腹平軟，左下腹輕壓痛，無反跳痛，未及明顯包塊。入院后完善相關(guān)檢查。血常規(guī)：血紅蛋白8.3 g/L，白細(xì)胞總數(shù)10.3×109/L，嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3.37×109/L，嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.32。尿常規(guī)正常，便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，生化全套正常。腫瘤指標(biāo)篩查：CA72-4、CEA、CA199水平均正常，紅細(xì)胞沉降率35 mm/h。胸片、上腹部彩超未見異常。復(fù)查結(jié)腸鏡仍可見左半結(jié)腸及直腸黏膜散在充血水腫及淺表小潰瘍形成，后多點(diǎn)活檢送病理。病理檢查提示黏膜炎癥伴大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，確診為嗜酸細(xì)胞性胃腸炎(黏膜病變型)，給予潑尼松40 mg/d口服治療2周后，患者癥狀完全緩解，逐漸減量，以5 mg/d維持治療至第8周；復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞總數(shù)、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及百分?jǐn)?shù)均恢復(fù)正常，結(jié)腸鏡檢查未見明顯異常。

2　文獻(xiàn)檢索結(jié)果

在PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索2006—2012年嗜酸細(xì)胞性胃腸炎相關(guān)文獻(xiàn)，共獲得92例患者，其中男57例，女35例，男∶女為1.63∶1；年齡17～71歲，平均40.8歲；23例(25.0%)患者有哮喘、過敏性鼻炎、蕁麻疹病史或牛奶、花生過敏史。主要臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹脹，漿膜累及者多伴有腹腔積液。全部經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜充血水腫、潰瘍及結(jié)節(jié)樣改變，但無特異性，需病理檢查確診。外周血嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)增多82例(88.0%)。分型：黏膜病變型61例(66.3%)，肌層病變型15例(16.3%)，漿膜病變型16例(17.4%)?；颊叽_診后均首先采用口服糖皮質(zhì)激素治療，大部分患者取得較滿意效果，部分患者可有復(fù)發(fā)，但重新服用糖皮質(zhì)激素治療仍有效，有3例患者服用糖皮質(zhì)激素后因消化道梗阻無法解除而行手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)服用糖皮質(zhì)激素治療也取得較好效果?；颊咂渌R床資料見表1。

表1　文獻(xiàn)報(bào)道的92例嗜酸細(xì)胞性胃腸炎患者的臨床資料

3　討論

3.1發(fā)病機(jī)制目前，嗜酸細(xì)胞性胃腸炎的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有研究認(rèn)為其很可能是發(fā)病機(jī)制不盡相同的一組疾病，包括嗜酸性食管炎、嗜酸性胃炎、嗜酸性小腸結(jié)腸炎及嗜酸性直腸炎[4]。本病發(fā)病高峰年齡為20～50歲[5]，文獻(xiàn)報(bào)道的患者平均年齡為40.8歲，病變累及多部位。本組2例患者平均年齡為44.5歲，分別表現(xiàn)為胃部病變和結(jié)直腸病變。有很多學(xué)者認(rèn)為嗜酸細(xì)胞性胃腸炎是由外源性或內(nèi)源性過敏原引起的變態(tài)反應(yīng)所致，文獻(xiàn)報(bào)道的患者中近半數(shù)個(gè)人或其家族成員有哮喘、過敏性鼻炎、濕疹或蕁麻疹等病史；部分患者因食用牛奶、蛋類、海鮮或磺胺類藥物等而誘發(fā)本病。嗜酸細(xì)胞性胃腸炎患者中有50%～70%有過敏性疾病史[6]。本研結(jié)果顯示，文獻(xiàn)報(bào)道的嗜酸細(xì)胞性胃腸炎患者中有過敏性疾病或食物藥物過敏史者僅占25.0%，我院收治的2例患者中有1例有海鮮類食物過敏史。有學(xué)者認(rèn)為嗜酸細(xì)胞性胃腸炎屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，胃腸組織中肥大細(xì)胞通過Fc受體與食物抗原引起的IgE抗體結(jié)合后，再遇到相應(yīng)的抗原，促使肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺、嗜酸性趨化因子(ECF)及緩激肽等物質(zhì)，ECF可吸引嗜酸粒細(xì)胞，組胺則進(jìn)一步加強(qiáng)其趨化性[7]；巨細(xì)胞病毒感染也被認(rèn)為在本病發(fā)病過程中起重要作用[8-9]。

3.2分型根據(jù)嗜酸粒細(xì)胞在消化道壁內(nèi)浸潤(rùn)程度可將嗜酸細(xì)胞性胃腸炎分為3型：(1)黏膜病變型：黏膜內(nèi)大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，伴明顯的上皮細(xì)胞異常，腸絨毛可完全消失，導(dǎo)致機(jī)體失血、缺鐵、吸收不良和蛋白丟失等。(2)肌層病變型：以肌層浸潤(rùn)為主，胃腸壁增厚，呈結(jié)節(jié)狀，導(dǎo)致腸腔狹窄及梗阻。(3)漿膜病變型：以漿膜浸潤(rùn)為主，漿膜增厚，可累及腸系膜淋巴結(jié)，有腹腔積液形成。由于嗜酸細(xì)胞性胃腸炎病變類型不同，其臨床表現(xiàn)也呈多樣性，缺乏特異性[10]。分型中以黏膜病變型最常見，患者主要表現(xiàn)為消化、吸收不良，常伴有腹痛、腹瀉、胃腸出血、貧血、蛋白丟失性腸病和營(yíng)養(yǎng)不良；肌層病變型較為少見，患者可表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、嘔吐、幽門梗阻或胃排空障礙等；漿膜病變型較為罕見，患者可表現(xiàn)為嗜酸細(xì)胞性胸腹腔積液，積液中可見大量嗜酸粒細(xì)胞。本研究結(jié)果顯示，文獻(xiàn)報(bào)道的嗜酸細(xì)胞性胃腸炎患者中黏膜病變型占66.3%，肌層病變型及漿膜病變型分別占16.3%和17.4%；我院收治的2例患者分別為漿膜病變型和黏膜病變型。

3.3診斷外周血和骨髓中嗜酸粒細(xì)胞增多是診斷嗜酸細(xì)胞性胃腸炎的主要線索，患者嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)可高達(dá)0.70[11]。本研究結(jié)果顯示，文獻(xiàn)報(bào)道的嗜酸細(xì)胞性胃腸炎患者中88.0%外周血嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)增高，最高達(dá)0.65；但外周血嗜酸粒細(xì)胞的數(shù)量會(huì)隨病情變化而出現(xiàn)變動(dòng)，且與病情嚴(yán)重程度不相關(guān)。有研究表明，部分嗜酸細(xì)胞性胃腸炎患者IgE水平及紅細(xì)胞沉降率會(huì)有所增加[12]；本組患者2紅細(xì)胞沉降率增加至35 mm/h。內(nèi)鏡檢查和病理檢查仍是確診本病的主要方法，但內(nèi)鏡下表現(xiàn)也缺乏特異性，可表現(xiàn)為正常或黏膜粗大、充血、潰瘍或結(jié)節(jié)樣改變。胃腸道黏膜組織活檢有嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)(>20個(gè)/高倍視野)是診斷嗜酸細(xì)胞性胃腸炎的關(guān)鍵，內(nèi)鏡下多點(diǎn)活檢(6點(diǎn)以上)可有效提高診斷率[3，13]。但總的來說，嗜酸細(xì)胞性胃腸炎的臨床表現(xiàn)和內(nèi)鏡表現(xiàn)均缺乏特異性，且臨床醫(yī)師對(duì)此病認(rèn)識(shí)還不夠，無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此，該病診斷較為困難，極易造成漏診或誤診。本組患者1因胃鏡下活檢未發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)而誤診為胃癌行手術(shù)治療。目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的診斷標(biāo)準(zhǔn)是由Talley等[14]提出的，其內(nèi)容如下：(1)進(jìn)食特殊食物后出現(xiàn)胃腸道癥狀和體征；(2)外周血嗜酸粒細(xì)胞增多；(3)組織學(xué)證實(shí)胃腸道嗜酸粒細(xì)胞增多或浸潤(rùn)。但要注意排除表現(xiàn)為嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)的其他胃腸道疾病，如寄生蟲感染、惡性腫瘤、血管膠原病、藥物過敏、炎癥性腸病(IBD)等。因此，臨床上遇到不能用常見疾病解釋的胃腸道癥狀，且患者有過敏史、外周血嗜酸粒細(xì)胞升高時(shí)，要特別警惕嗜酸細(xì)胞性胃腸炎的可能。

3.3治療由于嗜酸細(xì)胞性胃腸炎的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，因此亦無確切的治療方法。目前普遍認(rèn)為首先要使患者避免接觸過敏原，停止使用可誘發(fā)嗜酸細(xì)胞性胃腸炎的食物或藥物，應(yīng)用剔除過敏食物的治療方法被證明是有效的，個(gè)體化基礎(chǔ)氨基酸飲食方案能顯著改善患者的低蛋白血癥、貧血等臨床癥狀。糖皮質(zhì)激素是治療嗜酸細(xì)胞性胃腸炎的有效藥物[15]，但不同病變類型嗜酸細(xì)胞性胃腸炎糖皮質(zhì)激素治療的具體用量和療程尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Siewert等[16]建議使用口服糖皮質(zhì)激素，劑量為20～40 mg/d，治療8周后逐漸減量，可有效減輕糖皮質(zhì)激素治療的不良反應(yīng)；約30%的患者停藥后可復(fù)發(fā)，但再次給予糖皮質(zhì)激素治療仍有效。本研究結(jié)果顯示，文獻(xiàn)報(bào)道的患者中絕大多數(shù)服用糖皮質(zhì)激素后癥狀明顯緩解，但部分患者停藥后復(fù)發(fā)，再次糖皮質(zhì)激素治療有效。IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)可能在嗜酸性細(xì)胞胃腸炎的發(fā)病中起重要作用，抗IgE治療對(duì)部分患者有效[17]。此外，抗組胺劑、白三烯受體拮抗劑以及一些新的生物制劑也可起到一定作用，抗嗜酸粒細(xì)胞相關(guān)因子的特殊治療包括嗜酸粒細(xì)胞黏附分子、活化趨化因子單克隆抗體等目前正在研究中，而針對(duì)嗜酸粒細(xì)胞特殊生物效應(yīng)的某些單克隆抗體治療藥物可能會(huì)在嗜酸細(xì)胞性胃腸炎的治療中發(fā)揮作用[18-19]。少數(shù)伴有消化道梗阻的嗜酸細(xì)胞性胃腸炎患者仍需考慮手術(shù)治療，部分患者術(shù)后仍需采用糖皮質(zhì)激素治療。本研究結(jié)果顯示，文獻(xiàn)報(bào)道的92例嗜酸細(xì)胞性胃腸炎患者中有3例因不能解除的消化道梗阻而行手術(shù)治療，患者1因高度懷疑潰瘍惡變而行手術(shù)治療，術(shù)后患者癥狀緩解，隨訪半年無復(fù)發(fā)。

由于本病臨床特征和內(nèi)鏡下均缺乏特異性表現(xiàn)，且目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，治療主要依靠專家意見和臨床經(jīng)驗(yàn)，其病因、發(fā)病機(jī)制、診斷及治療均需進(jìn)一步研究，以不斷提高該病的臨床診治水平。

1Kaizser R.Allergic disease of the gut from the point of view of the surgeon[J].Arch Klin Chir，1937(188)：36-64.

2Robustelli U，Armellino MF，D′Ambrosio V，et al.Eosinophilic colitis：an unusual cause of acute abdomen.Case report and review of literature[J].G Chir，2007，6(28)：253-257.

3Sheikh RA，Prindiville TP，Pecha RE，et al.Unusual presentations of eosinophilic gastroenteritis：case series and review of literature[J].World J Gastroenterol，2009，15(17)：2156-2161.

4Lucendo AJ.Eosinophilic diseases of the gastrointestinal tract[J].Scand J Gastroenterol，2010，45(9)：1013-1021.

5Mueller S.Classification of eosinophilic gastrointestinal diseases[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol，2008，22(3)：425-440.

6Pratt CA，Demain JG，Rathkopf MM，et al.Food allergy and eosinophilic gastrointestinal disorders：guiding our diagnosis and treatment[J].Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care，2008，38(6)：170-188.

7Dehlink E，F(xiàn)iebiger E.The role of the high-affinity IgE receptor，F(xiàn)cepsilonRI，in eosinophilic gastrointestinal diseases[J].Immunol Allergy Clin North Am，2009，29(1)：159-170.

8Takeyama J，Abukawa D，Miura K.Eosinophilic gastroenteritis with cytomegalovirus infection in an immunocom petent child[J].World J Gastroenterol，2007，9(14)：4653-4654.

9Klein NC，Hargrove RL，Sleisenger MH，et al.Eosinophilic gastroenteritis[J].Medicine(Baltimore)，1970，49(4)：299-319.

10Maàmouri N，Guellouz S，Belkahla N，et al.Eosinophilic gastroenteritis[J].Rev Med Interne，2012，33(8)：421-425.

11Freeman HJ.Adult eosinophilic gastroenteritis and hypereosinophilic syndromes[J].World J Gastroenterol，2008，14(44)：6671-6673.

12Méndez-Sánchez N，Chávez-Tapia NC，Vazquez-Elizondo G，et al.Eosinophilic gastroenteritis：a review[J].Dig Dis Sci，2007，52(11)：2904-2911.

13Gupte AR，Draganov PV.Eosinophilic esophagitis[J].World J Gastroenterol，2009，15(1)：17-24.

14Talley NJ，Shorter RG，Phillips SF，et al.Eosinophilic gastroenteritis：a clinicopathological study of patients with disease of the mucosa，muscle layer and subserosal tissues[J].Gut，1990，31(1)：54-58.

15Lucendo AJ，Arias A.Eosinophilic gastroenteritis：an update[J].Expert Rev Gastroenterol Hepatol，2012，6(5)：591-601.

16Siewert E，Lammert F，Koppitz P，et al.Eosinophilic gastroenteritis with severe protein losing-enteropathy：successful treatment with budesonide[J].Dig Liver Dis，2006，38(1)：55-59.

17Foroughi S，F(xiàn)oster B，Kim N，et al.Anti-IgE treatment of eosinophil-associated gastrointestinal disorders[J].J Allergy Clin Immunol，2007，120(3)：594-601.

18Freeman HJ.Longstanding eosinophilic gastroenteritis of more than 20 years[J].Can J Gastroenterol，2009，23(9)：632-634.

19Alfadda AA，Storr MA，Shaffer EA.Eosinophilic colitis：epidemiology，clinical features，and current management[J].Therap Adv Gastroenterol，2011，4(5)：301-309.