蘇　培，郎　奕，王學(xué)俊，李　婧

(天津市第三醫(yī)院，天津　300250)

由于老年患者常伴有多種疾病，需要同時(shí)使用多種藥物；而老年患者隨著年齡的增加，藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)發(fā)生改變、肌體的自穩(wěn)能力下降和心理問題等因素的影響，使得老年人不合理用藥情況更為普遍，發(fā)生藥物相互作用的可能性更大，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率更高。國外有研究報(bào)道，老年人中不合理藥物使用為7.9%～23.5%[1，2]，國內(nèi)有關(guān)社區(qū)老年人用藥現(xiàn)狀調(diào)查顯示，老年人用藥依從性比例降低；對藥品和藥品不良反應(yīng)知識的了解很少(91.74%和60.74%)，影響藥物治療的有效性和依從性，使得治療不能達(dá)標(biāo)，亟需得到合理用藥的指導(dǎo)[3]。國外許多研究證實(shí)，藥師與醫(yī)護(hù)人員組成治療團(tuán)隊(duì)通過審查病人的處方，對其用藥的合理性進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)性問題(drug-realeted problems)予以糾正和指導(dǎo)，并且開展疾病防治和合理用藥知識的教育，可優(yōu)化治療方案，確保藥物治療的進(jìn)行和完成并取得了滿意的效果。發(fā)現(xiàn)問題是解決藥物相關(guān)性問題存在的關(guān)鍵，本研究為藥師對老年不合理用藥干預(yù)研究的先期工作。

1　實(shí)驗(yàn)方法

1.1入選對象經(jīng)過倫理委員會(huì)授權(quán)，隨機(jī)選取本院門診2012年8月31日—2013年2月31日，使用藥物(西藥、中成藥、OTC或保健品)≥6種并確診患有高血壓、糖尿病或血脂代謝異常其中至少一種疾病的老年患者(年齡≥65歲)。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕接受調(diào)查和接受藥學(xué)服務(wù)的患者。

1.2合理用藥審核標(biāo)準(zhǔn)《處方點(diǎn)評管理規(guī)范》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《PASS系統(tǒng)》、《中國國家處方集》、《stokely’s藥物相互作用》、《中國醫(yī)師用藥指導(dǎo)》、《臨床用藥須知》(中西藥卷)以及有關(guān)疾病的治療指南或共識。

1.3處方審核流程① 藥師和醫(yī)務(wù)人員組成治療團(tuán)隊(duì)，制定和學(xué)習(xí)研究方案、確定入選標(biāo)準(zhǔn)和入選對象。 ②對符合入選條件的老年患者，特別是使用心腦血管防治藥物的老年患者的用藥進(jìn)行審查和評價(jià)，審查和評價(jià)工作是與患者進(jìn)行面對面的交談(時(shí)間20～30 min)，了解患者對所用藥物知識的掌握程度以及藥物的使用是否合理。 ③對患者的基本情況、疾病情況以及使用的藥物進(jìn)行建檔留存。 ④對發(fā)現(xiàn)的藥物相關(guān)性問題，有疑問的或重點(diǎn)的問題，藥師與醫(yī)師共同研究討論確定。

1.4患者用藥調(diào)查方法

1.4.1藥物使用相關(guān)知識掌握情況采用3個(gè)問題的量表考查患者對用藥知識的掌握程度，包括藥品的名稱、給藥的方案(用法)和用藥的目的(或原因)。每個(gè)問題有4種備選項(xiàng)，a.基本不知道(1分)； b.大部分不知道(2分)；c.大部分知道(3分)；d.基本全知道(4分)。總分≥9分視為對用藥知識的掌握較好，否則為較差。如果有1項(xiàng)為“基本不知道”，即使總分≥9分也要判定為對用藥知識的掌握程度較差。

1.4.2不合理用藥情況將藥物不合理問題歸為六類11個(gè)問題[4]，見表2。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。

2　結(jié)果

2.1患者的疾病和用藥情況共調(diào)查患者306人。平均年齡(74.3±7.3)歲。共使用藥物2571條，平均每個(gè)患者8.4條?；加屑膊∽钌?種，最多13種，使用藥物最少6條；最多17條，見表1。

2.2患者對用藥知識的掌握對藥物知識的了解情況得分小于9分較差的173人(56.5%)。見表1。

2.3藥物相關(guān)問題的情況306人中有230人的用藥存在問題，共有362條，具體問題分布和頻數(shù)，見表2。

表1　患者基本情況以及對用藥知識的掌握(n=306)

*地高辛、茶堿類、華法林

表2　存在藥物相關(guān)問題的種類和分值情況

3　結(jié)論

患病及用藥種類隨患者年齡的增長有遞增的趨勢，而對藥品知識的掌握也隨年齡的增長有下降趨勢。對老年患者患病種類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，冠心病(87.9%)、高血壓病(71.9%)、血脂異常(57.2%)、糖尿病(46.1%)等慢性病在被調(diào)查的老年患者中患病率較高。

患者不合理用藥的典型問題主要表現(xiàn)為：藥物相關(guān)問題中劑量錯(cuò)誤(24.0%)最為突出，如緩釋制劑及ARB類降壓藥物給藥次數(shù)不適宜現(xiàn)象較為普遍，還有調(diào)節(jié)血糖的藥物，有劑量超過正常用量的現(xiàn)象。其次是有明確的適應(yīng)證但沒有用藥治療(13.0%)，例如空腹血漿半胱氨酸>16 μmol/L的腦卒中患者未應(yīng)用葉酸和維生素B族予以治療；患有骨質(zhì)疏松的患者未進(jìn)行相應(yīng)的治療。重復(fù)用藥(11.6%)問題主要表現(xiàn)在同一類藥物的同時(shí)使用(ATC編碼有相同的治療學(xué)分組)以及同一種藥物單方制劑與復(fù)方制劑的同時(shí)使用，例如患者同時(shí)服用硝苯地平和氨氯地平(其ATC編碼均為C08C)；高血壓患者西藥開具氫氯噻嗪片，中藥同時(shí)開具降壓避風(fēng)片。

老年慢性病患者作為不合理用藥的高發(fā)人群，亟待需要臨床藥師提供藥學(xué)服務(wù)，進(jìn)行不合理用藥的干預(yù)工作。利用自己擬定的患者的用藥知識掌握程度的量表以及11項(xiàng)藥物相關(guān)問題分類統(tǒng)計(jì)，對問題的發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)提供了幫助，為以后藥學(xué)干預(yù)工作提供了參考。

1黃渤濟(jì)，汪彤彤，汪培山，等.美國老年人不合理用藥的現(xiàn)狀和面臨的挑戰(zhàn)[J] . 藥物流行病學(xué)雜志，2002，11(3)：243

2Gallagher P，Barry P，O’Mahony D.Inappropriate prescribing in the elderly[J].J Clin Pharm Ther，2007，32(2)：113

3閆素英，沈芊.社區(qū)老年人用藥現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國藥房，2010,21(6)：561

4West L M,Cordina M,Cunningham S.Clinical pharmacist evaluation of medication inappropriateness in the emergency department of a teaching hospital in Malta[J].Pharmacy Practice(internet),2012,10(4):181