楊顏暢

(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津　300100)

國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》明確指出：“為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換?！钡趯嶋H工作中卻難以真正實施，因為退藥不僅關系到藥品管理和公眾用藥安全,還關系到醫(yī)患和諧。因此門診藥房既要執(zhí)行相關的規(guī)定，又要考慮患者的實際情況，如何妥善處理好退藥問題，減少糾紛的發(fā)生，是工作中的難點[1]。本院2012年1—12月門診藥房共計退藥1701例,采用回顧性分析，按退藥原因和科室進行統(tǒng)計分析。

1　資料和方法

收集2012年1—12月本院門診藥房共計退藥1701例,按退藥原因和科室分別進行整理和統(tǒng)計分析。

2　結(jié)果

退藥原因統(tǒng)計見表1，退藥科室統(tǒng)計見表2。

表1　退藥原因和例數(shù)

表2　退藥科室和例數(shù)統(tǒng)計

3　退藥原因分析

3.1處方錯誤造成退藥

3.1.1用法用量錯誤 如診斷為外陰炎患者，其處方為維生素D膠丸口服， 3次/d，2粒/次；正確的用法為外用，1次/d，2粒/次。宮瘤消規(guī)格為0.5g/粒，說明書用量應為3～4粒(1.5～2 g)；而處方為3次/d， 4 g/次。

3.1.2數(shù)量與用法不符如二十七味定坤丸，規(guī)格為每盒6袋，12 g/袋，用法用量為12 g/次，3次/d。開出的處方用時7d，數(shù)量11盒，超出實際需要7盒。

3.1.3處方不合理最常見的為一張?zhí)幏缴祥_兩種作用相同或劑型相同的藥物。如甲硝唑凝膠與苦參軟膏開在一張?zhí)幏缴希桓柿叵磩┖图紫踹蚵纫讯ㄏ匆洪_在同一張?zhí)幏缴?。其次為超說明書用量：如氟康唑片用于陰道念珠菌感染，說明書用量為150 mg，單劑量即可，而處方為150 mg/次，3次/d。適應證與診斷不符，如醫(yī)生為流產(chǎn)后出血的患者開具斷血流膠囊，斷血流膠囊是涼血止血藥，不可用于流產(chǎn)后患者。

3.1.4因電腦錄入操作失誤造成處方錯誤如消水腫顆粒，處方開出10袋，應為10盒。

3.1.5醫(yī)生對有關規(guī)定不熟悉個別醫(yī)生不熟悉二類精神藥處方的規(guī)定，將二類精神藥艾司唑侖與其他藥品開在同一張?zhí)幏缴希斐赏速M。

3.1.6克隆處方“克隆處方”是一段時間內(nèi)造成退藥較多的原因。因規(guī)定一張?zhí)幏街荒荛_7 d藥量，故個別醫(yī)生為一個病人開2張完全相同的處方，雖單張?zhí)幏胶细瘢偹幜窟^大，造成退藥。

3.2處方不符合醫(yī)保規(guī)定醫(yī)保報銷管理制度日益完善，醫(yī)保報銷規(guī)定更加嚴格，發(fā)生醫(yī)保拒付的情況日益增多，給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失。處方量超過醫(yī)保報銷允許范圍為主要退藥原因，有368例，占21.63%，醫(yī)患雙方均有責任。

3.2.1患者方面很多門診患者為慢性病，需長期用藥。如更年期綜合征、月經(jīng)失調(diào)等用藥特點為一貫性、長期性、持續(xù)性，加上其他原因， 如患者路途遙遠、就診等候時間過長、掛號難需提前預約等，患者希望就診一次多開藥，從而導致處方量超醫(yī)保規(guī)定。

3.2.2醫(yī)生方面有些醫(yī)生違反醫(yī)保規(guī)定開具處方，存在僥幸心理或從眾心理，覺得之前曾經(jīng)開過或別人都這樣開并無大礙。也有個別醫(yī)生對醫(yī)保規(guī)定掌握不夠準確，有的藥品每個療程量超過醫(yī)保規(guī)定，而醫(yī)生以療程量為標準開具處方，導致處方超量。

3.3其他項目退費連帶藥品退費當患者因各種原因不能進行各種檢查及治療項目且已交費時，和這些費用在一張發(fā)票上的藥品費需要一并退費，再重新交費。這種退藥情況也隨門診量的增加而增多，給藥房工作帶來很大困難。有些退費項目不是當天發(fā)生，而藥品已經(jīng)服用，這種情況下，藥房需要按照藥品金額向患者收取押金，患者將退費手續(xù)辦完后，再找醫(yī)生開具之前所取藥品，重新交費后，藥房把押金退回。這些手續(xù)很煩瑣，耗時較長，趕上藥房窗口人員換班，還要進行特別交代和交班。個別患者退費后覺得再重新開藥交費太麻煩，放棄索取押金，這也給藥房造成賬面不符，藥房人員還要親自到門診替患者開藥和交費。

3.4因患者病情變化改變治療方案或終止療程造成退藥。本院生殖助孕中心是特殊科室，生殖助孕屬于自費病種，治療周期長，用藥品種多、數(shù)量大。由于其用藥特殊性，所以不要求7 d量門診處方。這種周期性治療因為患者的個體差異等原因，較易造成療程中斷或改變，造成較多退藥情況出現(xiàn)。

3.5門診手術無法完成計劃生育手術和門診宮腔鏡手術室為減少患者取藥次數(shù)，節(jié)省時間，都在術前將術中和術后用藥開在一起，一次交費取藥。但因某些原因(如患者血壓不適合手術)而取銷手術造成退藥。

3.6藥房庫存不足當HIS系統(tǒng)中的某藥品庫存為1個處方量時，若有兩位醫(yī)生同時開此藥品，而系統(tǒng)設置無限制功能，造成晚交費的患者無藥可取，只能退費。

3.7患者拒付非醫(yī)保藥品患者交費取藥后發(fā)現(xiàn)所取藥品為非醫(yī)保藥品，患者不接受自費，要求退藥。

3.8不良反應患者用藥后出現(xiàn)不良反應要求退藥?；颊哂盟幒蟪霈F(xiàn)了各種不適情況后來醫(yī)院報告，藥房問明情況后，將“藥品不良反應報表”交給患者請醫(yī)生填寫完整，如患者仍有包裝完整未使用的該藥品，予以退藥。

3.9與患者自存藥品重復患者取藥后發(fā)現(xiàn)家中有未服完的相同藥品，要求退藥。

3.10開藥與需要藥品不符所開藥品與患者之前所用藥品規(guī)格、廠家不同，與患者要求的藥品不符，造成退藥。

3.11忽略患者的禁忌證本院門診量非常大，平均每位患者就診時間有限，患者與醫(yī)生之間不能充分溝通，致使患者的用藥禁忌易被忽略?；颊呷∷幒笞屑氶喿x說明書時才發(fā)現(xiàn)與自己相關的禁忌證，如糖尿病人的處方上有含糖口服液或含糖顆粒劑等。

4　規(guī)范和完善門診退藥流程，減少退藥發(fā)生

4.1加強醫(yī)師業(yè)務培訓和科室協(xié)調(diào)首先應加強醫(yī)師業(yè)務培訓，減少錯誤或不合理處方，同時還要加強醫(yī)保政策的學習，以減少和杜絕不合理退藥發(fā)生[2]。其次要加強科室協(xié)調(diào)，退藥涉及門診各個科室，對由于醫(yī)生原因造成的退藥，藥房與醫(yī)?？啤⑿畔⒖乒餐芯?，將HIS系統(tǒng)進行調(diào)整，一位患者一次就診只能開兩張?zhí)幏?，且相同藥品不能開兩次，杜絕“克隆處方”。由醫(yī)?？葡蜥t(yī)生下達醫(yī)保規(guī)定用量，從系統(tǒng)上做出超量提示，減少了大處方造成的退藥。在機打處方下方增加“為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”的提示語，避免了由于患者原因造成的退藥。對于需要退的藥品，與醫(yī)生加強溝通，規(guī)范退藥流程，將退藥程序增加醫(yī)生填寫“退藥記錄”一項，避免醫(yī)生不問原因就在收據(jù)上簽字同意退藥，以引起醫(yī)生對退藥問題的重視，盡量減少錯誤處方及大處方。

4.2為了保證患者用藥安全，規(guī)定特殊保存藥品不可退藥，其他藥品原則上只在取藥當日，且包裝未破損時，方可退藥。如用藥發(fā)生不良反應，取藥7 d內(nèi)，由醫(yī)生填寫“藥品不良反應報告書”后，可辦理其他未使用、包裝完整的同種藥物退藥。

4.3每日做退藥情況統(tǒng)計分析，將統(tǒng)計分析結(jié)果上報門診辦公室，由門診辦公室對退藥情況發(fā)生較多的科室或醫(yī)生進行溝通，分析原因，減少退藥。

1劉芝華.我院門診藥房退藥情況分析[J].天津藥學，2008,20(2):57

2靳松,唐彥,朱珠. 門急診藥房退藥原因與對策[J]. 中國藥學雜志,2008,43(19)：1516