張永進(jìn)，黃淑萍，陳津紅，吳狄

(天津市海河醫(yī)院，天津 300350)

高血壓是臨床常見病與多發(fā)病，也是導(dǎo)致各種嚴(yán)重心血管事件的主要原因。近年來，隨著生活節(jié)奏加快、生活壓力增大和飲食結(jié)構(gòu)不合理現(xiàn)象增多等因素，導(dǎo)致高血壓發(fā)病率逐年增加，而且兒童和青少年發(fā)病率也在上升，發(fā)病年齡逐步提前。因此，合理使用降壓藥物將血壓控制在安全范圍內(nèi)是一項(xiàng)非常重要的臨床課題，其治療目的是通過降壓治療使高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)［1］。本文通過對(duì)本院2008—2012 年共5 年的口服抗高血壓藥利用情況加以分析，以期為臨床合理用藥及藥品采購提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從本院HIS 系統(tǒng)中檢索2008 年1月—2012 年12 月的所有口服抗高血壓藥物的銷售數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、銷售數(shù)量、使用量和銷售金額等。

1.2 方法 DDD 值為達(dá)到主要治療目的用于成人的藥物平均日劑量，其值來自于WHO 在解剖-治療-化學(xué)分類編碼中所定義的數(shù)值。對(duì)于尚未確定DDD值的藥物，則依次參照《新編藥物學(xué)》(第17 版)、藥品說明書和臨床用藥習(xí)慣等予以設(shè)定。采用用藥頻度(DDDs)分析方法，將檢索到的所有銷售數(shù)據(jù)及各藥的DDD 值輸入Microsoft Excel 2007 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分類、計(jì)算及排序等。計(jì)算用藥頻度及日均用藥費(fèi)用(DDC)。其值按下列公式分別計(jì)算:①DDDs=某藥的年總用量/該藥的DDD 值。同類品種不同規(guī)格、不同廠家產(chǎn)品均折算為同一單位后計(jì)算其總用量。同時(shí)對(duì)藥品的DDDs 進(jìn)行排序，DDDs 可反映每日的用藥人次，用來衡量藥物的使用頻率，其值越大，說明使用頻率越高，間接表明臨床對(duì)該藥的選擇性越高［2］;②DDC=某藥的總藥費(fèi)/該藥的DDDs，DDC 克服了藥品日劑量不同的缺點(diǎn)，賦予了用藥費(fèi)用的可比性，DDC 越大，表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。

2 結(jié)果

2.1 各類口服抗高血壓藥物年度銷售金額及構(gòu)成比本院口服抗高血壓藥以《中國高血壓防治指南》推薦的鈣離子拮抗藥(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(ARB)、腎上腺素受體阻斷藥(beta blocker)和利尿藥(diuretics)等一線降壓藥物為主，總體上各類藥物的年銷售額均有所增加，個(gè)別類別增長較快(CCB、ARB)。從構(gòu)成比來看，CCB、ACEI 及ARB 穩(wěn)居前三位，而CCB 更是連年穩(wěn)居榜首，其構(gòu)成比均超過40%。相比之下，利尿劑的銷售額穩(wěn)中略升。特別是自2008—2009 年，CCB 的銷售額增長約70%，ARB 則增長高達(dá)165%，其他類也均有增長。見表1。

表1 各類口服抗高血壓藥物年度銷售金額及構(gòu)成比

2.2 各類口服抗高血壓藥物年度DDDs 及構(gòu)成比年度DDDs 排序結(jié)果顯示，CCB 和利尿劑的DDDs 基本占據(jù)前兩位(CCB 2009—2012 年間保持首位，利尿劑在2012 年居第三位)，CCB 的DDDs 構(gòu)成比均保持在30%以上;ACEI 及利尿劑DDDs 基本趨穩(wěn)，構(gòu)成比則穩(wěn)中有降;ARB 和腎上腺素受體阻斷藥穩(wěn)中有升。CCB、ARB、腎上腺素受體阻斷藥的年度總DDDs 逐年增長。2008 年和2009 年相比，除其他降壓藥外，幾大類降壓藥的DDDs 均有增長(以CCB、ACEI、ARB 為主)。見表2。

表2 各類口服抗高血壓藥物年度DDDs 及構(gòu)成比

2.3 排名前10 位的口服抗高血壓藥物DDDs 排序及其DDC 值 經(jīng)對(duì)各品種DDDs 排序，前10 位均被一線抗高血壓藥物品種所占據(jù)，2008—2010 年鹽酸貝那普利片(進(jìn)口)和螺內(nèi)酯片占據(jù)第一、二位，而2011 年和2012 年前三位則分別被硝苯地平控、緩釋片及螺內(nèi)酯片占據(jù)。DDC 大于7 的藥物其DDDs 均未進(jìn)入前五名。與常規(guī)劑型相比，控、緩釋劑型藥品的DDDs 排名相對(duì)靠前，利尿藥亦以其價(jià)廉和配伍的需要被經(jīng)常選用。見表3。

表3 年度DDDs 排名前10 位的口服抗高血壓藥物及其DDC 值

3 討論

近年來，隨著人民生活水平的提高及人口老齡化的加快，高血壓發(fā)病率呈上升趨勢，對(duì)降壓藥的需求也越來越大，另一方面，抗高血壓藥物的新品種、新劑型和新型復(fù)合型藥物也不斷出現(xiàn)，加大了對(duì)藥物的選擇空間。

從本院2008—2012 年的抗高血壓藥銷售數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)情況來看，一線抗高血壓藥的銷售額及DDDs 均有較大幅度增加，考慮原因主要有以下幾點(diǎn):①本院地處天津市郊區(qū)，近幾年周邊村鎮(zhèn)一直在進(jìn)行城鎮(zhèn)化，同時(shí)經(jīng)濟(jì)發(fā)展快、外來人口不斷增多，居住人口數(shù)連年增長;②醫(yī)院近幾年基礎(chǔ)建設(shè)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)步明顯，銷售數(shù)據(jù)上2008—2009 年的飛躍則可能由于本院2009年綜合樓落成，使醫(yī)院的外在形象有了很大提升。另外持續(xù)改進(jìn)的醫(yī)院的內(nèi)部管理和培訓(xùn)也提高了內(nèi)在的醫(yī)療質(zhì)量，整體的變化增強(qiáng)了人們對(duì)醫(yī)院的認(rèn)同感;③人口老齡化、生活水平提高、生活壓力大、運(yùn)動(dòng)量少等原因?qū)е赂哐獕夯颊呷后w增大，同時(shí)國家醫(yī)保政策的不斷深化，總體提高了就醫(yī)患者的基數(shù)值。

表1 和表2 可見，CCB 銷售額和DDDs 均保持在首位，說明CCB 在醫(yī)患中的認(rèn)可度比較高，結(jié)合表3 發(fā)現(xiàn)，其主要銷售品種為硝苯地平控緩釋片。CCB 通過阻滯鈣通道，減少細(xì)胞內(nèi)鈣離子含量而松弛血管平滑肌，從而降低血壓。在應(yīng)用上則以對(duì)血管平滑肌具有選擇性、對(duì)心臟影響較小的二氫吡啶類CCB 為主。硝苯地平作為第一代CCB，對(duì)輕、中、重度高血壓均有降壓作用，并適用于并發(fā)有心絞痛或腎臟疾病、糖尿病、哮喘、高脂血癥及惡性高血壓患者［3］。表3 可知，硝苯地平控釋片的DDC 大于5，而緩釋片的DDC 則略大于1。一方面控緩釋制劑的出現(xiàn)，減輕了硝苯地平降壓所致的反射性交感活動(dòng)增加，減少了患者的不適和給藥次數(shù)，提高了用藥依從性;另一方面，二者DDC 的差別對(duì)不同經(jīng)濟(jì)水平的患者提供了選擇空間，使得兩種藥物的用量不斷增加。本院醫(yī)師對(duì)長效制劑的推廣和應(yīng)用符合《中國高血壓防治指南》提倡的降壓藥物應(yīng)用原則。DDC 大于7 的苯磺酸左旋氨氯地平DDDs 排序排名靠后，說明臨床醫(yī)師在開具處方時(shí)也將減輕患者負(fù)擔(dān)考慮在內(nèi)。

相比之下，ACEI 的銷售額及DDDs 趨于穩(wěn)定，考慮其干咳、血管性水腫等不良反應(yīng)在一定程度上限制了其應(yīng)用。表3 可知，本院ACEI 銷售品種以貝那普利為主，依那普利次之，二者均為前體藥物，口服吸收后經(jīng)肝臟水解生成具有活性的貝那普利拉和依那普利拉而起效。研究表明，貝那普利降壓效果相當(dāng)于卡托普利的5 倍、依那普利的2 倍，并且貝那普利對(duì)組織ACE 的親和力要高于依那普利［4］，加之本院應(yīng)用的貝那普利為進(jìn)口產(chǎn)品，而依那普利為國產(chǎn)(雖然二者DDC 有差異，但貝那普利DDC 患者尙可接受)等因素，導(dǎo)致貝那普利在臨床上占據(jù)了更高的選擇性。

利尿藥作為抗高血壓的基礎(chǔ)用藥，降壓的同時(shí)消除高血壓引起的水腫［5］，以其物美價(jià)廉的優(yōu)勢在統(tǒng)計(jì)結(jié)果中保持了較低的銷售金額排名和較高的DDDs 排名，應(yīng)用頻率較高。此外，厄貝沙坦氫氯噻嗪和纈沙坦氫氯噻嗪等復(fù)方降壓藥銷售額及DDDs 均未進(jìn)入統(tǒng)計(jì)前列，可能與其相對(duì)新型、臨床認(rèn)知度相對(duì)較低等因素有關(guān)。

綜上所述，本院的抗高血壓藥物應(yīng)用以CCB、ACEI和ARB 為主，輔以價(jià)格低廉利尿藥為基礎(chǔ)，在藥物選擇和合理應(yīng)用方面總體上比較規(guī)范和合理，符合目前抗高血壓藥物的用藥規(guī)律和用藥趨勢，不足之處在于對(duì)復(fù)方降壓藥的選擇性相對(duì)較低。因此，應(yīng)逐步提高對(duì)復(fù)方降壓藥的認(rèn)識(shí)并逐步積累應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，增加復(fù)方制劑的選用度。

1 中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南2010［J］. 中華心血管病雜志，2011，39(7):579

2 鄒豪，邵元福，朱才娟，等.醫(yī)院藥品DDD 數(shù)排序分析的原理及應(yīng)用［J］.中國藥房，1996，7(5):215

3 楊寶峰，蘇定馮，周宏灝，等.藥理學(xué)［M］. 第7 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:242

4 孫西征，林文清，陳代勇，等.抗高血壓藥物鹽酸貝那普利的研究進(jìn)展［J］.西南國防醫(yī)藥，2003，13(2):216

5 申儀繁，劉小敬，羅美鳳，等. 本院2009 -2011 年抗高血壓藥應(yīng)用情況分析［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13(4):115