王明龍，汪志良

（寧波市安康醫(yī)院，浙江寧波 315500）

·經(jīng)驗(yàn)交流·

顱腦損傷人員傷殘鑒定中的偽裝與識別

王明龍，汪志良

（寧波市安康醫(yī)院，浙江寧波 315500）

司法精神病學(xué)；顱腦損傷；傷殘鑒定；偽裝

在顱腦損傷（主要是交通事故所致）人員的傷殘鑒定中，由于受賠償心理作祟而故意偽裝的情況較為普遍，大多還受到親屬或代理人的縱容、教唆。在精神傷殘鑒定中有74.5%存在偽裝，故智力測驗(yàn)在精神傷殘鑒定中的價值有限[1-2]。因此，識別偽裝是此類案例鑒定中的首要任務(wù)和關(guān)鍵所在，也是鑒定人遇到的技術(shù)難題。然而，精神障礙表現(xiàn)為心理活動的異常，根據(jù)目前的腦科學(xué)發(fā)展水平，還無法用儀器檢測來鑒別其真?zhèn)?，缺乏科學(xué)、客觀的鑒定手段。目前識別偽裝的主要方法仍然是臨床觀察和精神狀態(tài)檢查，并結(jié)合醫(yī)療記錄、顱腦影像學(xué)資料、各種心理測驗(yàn)、知情者提供的背景資料和家屬提供的病史等相互印證和綜合分析，從而作出評價和判斷。本文總結(jié)了在顱腦損傷人員的鑒定實(shí)踐中，被鑒定人10種偽裝的表現(xiàn)形式，并對其評估、識別和與相關(guān)疾病的鑒別進(jìn)行闡述，以供同行參考。

1 偽裝智力障礙

表現(xiàn)形式：檢查不合作，數(shù)問不答、吞吞吐吐、猶豫不決、近似回答或不假思索隨口亂答；對一些極簡單的常識也作錯誤回答，如不知道自己的姓名、性別，分不清上、下午和左、右手，不知道1加1等于幾；故意拖延時間，有的可能在思考“我怎么回答才能顯示損傷程度嚴(yán)重”。

評估和識別：普遍表現(xiàn)糊涂，“傻”得出奇，即“賣傻”，或明顯的不合作；大多有焦慮癥狀，偽裝者怕被人識破，表現(xiàn)緊張，心神不定，低頭不語，姿勢僵硬不自然，行為拘束、被動；存在不同程度的自主神經(jīng)癥狀、體征，如血壓升高、脈搏增快、臉紅、口干、雙手顫抖，個別還可見出汗、呼吸急促；常有回避行為，如目光回避，不敢與鑒定人對視，或凝視一方，不敢抬頭說話；可有警覺行為，對鑒定人的記錄、言語和態(tài)度十分敏感、警覺，并可能留心觀察、偷窺。

鑒別診斷：需與真性癡呆鑒別。此類患者檢查合作，盡力回答，為回答正確而高興；對粗淺的知識能正確回答，隨著檢查的深入，錯誤增多，尤其是抽象、概括和分析、判斷能力的障礙比較明顯；行為表現(xiàn)自然，不時傻笑；無焦慮和自主神經(jīng)癥狀。

2 偽裝記憶障礙

表現(xiàn)形式：反應(yīng)遲鈍，回答謹(jǐn)慎或欲言又止、不回答問題，常用“我想不起來了”、“我忘記了”、“我腦子一片空白”等作搪塞；故意放慢回答問題的速度，或作較長時間的思考后才作答，有意表現(xiàn)自己記憶差或反應(yīng)遲鈍；數(shù)字廣度測驗(yàn)成績差，兩位數(shù)可能也背不出。

評估和識別：有研究[3]表明，許多嚴(yán)重記憶損傷的患者其瞬時記憶相對保持較好，若數(shù)字廣度測驗(yàn)分?jǐn)?shù)過低，表明有刻意偽裝的可能；有的反而近事記憶尚好，遠(yuǎn)事記憶差；或者普遍都說“忘記了”、“不知道”；或最簡單的問題不知道，對一些復(fù)雜的問題卻能作出反應(yīng)，這與器質(zhì)性遺忘的規(guī)律相悖；注意力多無明顯障礙，似乎在認(rèn)真思考、努力作答。

鑒別診斷：需與器質(zhì)性遺忘鑒別。器質(zhì)性遺忘（包括Korsakov綜合征）的規(guī)律是瞬時記憶障礙不明顯，數(shù)字廣度測驗(yàn)良好，近事記憶較差，可存在明顯的順行性遺忘，而遠(yuǎn)事記憶相對較好，還可有虛構(gòu)、時間定向障礙等表現(xiàn)。還需與虛弱狀態(tài)鑒別，如由于精神虛弱、萎靡不振、思維遲緩、思考問題吃力、注意力集中困難等而影響其認(rèn)知功能的表達(dá)。

3 偽裝人格改變

表現(xiàn)形式：對鑒定人持?jǐn)骋晳B(tài)度，檢查不合作，故意任性、發(fā)脾氣、罵人，有的借題發(fā)揮，甚至出現(xiàn)沖動行為；對提問拒絕回答、隨口亂答、相反回答、均答“不知道”，如1+1=10、2+2=20、1個月20天。

評估和識別：人格改變者也喜歡聽好話，如果注意檢查策略，好言相勸，大多能配合檢查；偽裝者卻不通人情，有意對抗到底，表現(xiàn)裝腔作勢，有表演色彩。需要結(jié)合家屬提供的病史作相互印證，其平素是否經(jīng)常發(fā)脾氣、打罵家人，甚至鬧得全家不得安寧。還應(yīng)結(jié)合顱腦損傷的部位和嚴(yán)重程度，一般額顳葉嚴(yán)重?fù)p傷者出現(xiàn)人格改變的較多見。必要時告訴患者及其家屬“不合作者下次再來鑒定”，并請家屬進(jìn)行勸說，偽裝者可能很快就改變態(tài)度。

鑒別診斷：需與器質(zhì)性人格改變鑒別，大多類似于沖動性或反社會性人格障礙，顱腦損傷后一直表現(xiàn)為脾氣暴躁、情緒不穩(wěn)定、敏感、偏激、固執(zhí)、自我控制能力減弱，常因小事與人發(fā)生爭執(zhí)，甚至打人毀物、惡作劇等，社會功能受損較嚴(yán)重；有額顳葉損害的證據(jù)。

4 偽裝神經(jīng)癥樣癥狀

表現(xiàn)形式：患者在腦外傷早期可能有過失眠、頭痛、頭暈、頭脹、惡心、乏力或其他軀體癥狀，在鑒定時重新表演一番。被鑒定人一進(jìn)入鑒定室就雙手抱頭，不停呻吟、嘆氣，走路蹣跚或需家人扶，表現(xiàn)痛苦；對提問聲稱頭痛、頭暈，不能思考，回答不出問題或拒絕回答問題。

評估和識別：在腦外傷早期出現(xiàn)神經(jīng)癥樣癥狀的較多見，半年后這些癥狀大多已消失或減輕，但鑒定時夸大原來的軀體癥狀，表現(xiàn)明顯的夸張、做作，裝腔作勢，無病呻吟。結(jié)合家屬提供的病史和門診病歷，以印證軀體癥狀是否持續(xù)存在，從而作出綜合評估。

鑒別診斷：需與器質(zhì)性神經(jīng)癥樣綜合征鑒別，腦外傷后頭痛、頭暈等軀體癥狀持續(xù)存在，程度較重，思考問題就頭脹、頭暈，因而不愿意深入思考，大多由于病情較重，常在門診就醫(yī)，有門診病歷記載診斷和治療情況。少部分可能是賠償性神經(jīng)癥，軀體癥狀雖然已經(jīng)消失，但由于賠償動機(jī)，存在潛意識繼發(fā)獲益，使患者想象著自己的癥狀持續(xù)存在，甚至一些輕微的癥狀也被放大。

5 偽裝近似回答

表現(xiàn)形式：對數(shù)字及一些用數(shù)字表達(dá)的常識均作近似而錯誤的回答，如13+14=18、17+18=36，國慶節(jié)10月2日、端午節(jié)四月初五、一年13個月、一年有5個季節(jié)、一周6天、一只手4個手指、一只狗五條腿等。對其他問題同樣作錯誤回答，但也有一定的規(guī)律性，錯誤回答的內(nèi)容與正確答案比較接近，用形狀、屬性、概念相似的事或物作替代，如稱中國的首都在寧波、手機(jī)說成遙控器、煙灰缸說成碗、鉛筆說成筷子等。

評估和識別：近似回答者能理解題意，對數(shù)字有關(guān)的問題都差1個數(shù)作答，是一種有規(guī)律的錯答，可以看出這是知道正確答案后的故意答錯。一般來說，出現(xiàn)1次近似回答不能說明問題，出現(xiàn)2次應(yīng)高度懷疑有偽裝的可能，3次及以上基本可以認(rèn)定有偽裝。

鑒別診斷：需與Ganser綜合征作鑒別。Ganser綜合征也稱癔癥性假性癡呆，是癔癥的一種表現(xiàn)形式，在精神受刺激下發(fā)病，對于簡單的問題給予近似而錯誤的回答，但其是在精神受到刺激后出現(xiàn)，有一定程度的意識障礙，常伴做作、怪異行為等表現(xiàn)。

6 偽裝選擇性作答

表現(xiàn)形式：對自己有利的事情能詳細(xì)回憶，如對自己的病情和軀體不適癥狀能詳細(xì)敘述，有的還對既往的能力夸夸其談、條理清楚、記憶猶新，但對一些知識性的提問卻一概不知或稱忘記。有的表現(xiàn)不直接作答，而是兜圈子或強(qiáng)調(diào)理由，如問月亮什么時候最圓，答“月亮有時候圓，有時候不圓，是有規(guī)律的，但什么時候最圓我不知道”；問雞和鴨有什么不一樣，答“雞和鴨是一樣的，都會飛，都可以吃”；問到年齡，回答“老公說我28歲（對）”。對稍微復(fù)雜的問題就稱“沒有人告訴過我，我不知道”或“我沒有見過，我不知道”，甚至說“你打死我，我也不知道”。

評估和識別：遺忘或智力缺損者，不可能選擇性地只記得對自己有利的問題，而對一些知識性的問題都不記得，表現(xiàn)矛盾百出；再從其選擇性回答的一些內(nèi)容、言語表達(dá)能力看，已經(jīng)能說明被鑒定人的記憶和智力水平。

鑒別診斷：需與心因性遺忘相鑒別，表現(xiàn)為對過去生活中某一特定事件與經(jīng)歷完全不能回憶，被遺忘的內(nèi)容與痛苦體驗(yàn)、恐懼等創(chuàng)傷性生活事件有關(guān)，具有高度的選擇性，但對其他的記憶和智力保持良好。

7 偽裝精神運(yùn)動性抑制

表現(xiàn)形式：少動、少語或緘默不語，行為被動，表情冷漠，對檢查、提問不予理睬或缺乏應(yīng)有的反應(yīng)，不愿回答問題或答“我不知道”、“我不記得了”、“我想不起來了”等來敷衍鑒定人。

評估和識別：對提問是否有反應(yīng)，如“你的頭受過傷，是否很傷心？現(xiàn)在身體有什么不好？”等，非偽裝者多少能作些回答和情感反應(yīng)；觀察其儀表，偽裝者儀表整潔，而患者多蓬頭垢面、衣著不整，甚至有一股臭味。結(jié)合調(diào)查材料、家屬提供的病史和門診記載情況，其平素是否存在這種行為表現(xiàn)，是否有顱腦廣泛性的損傷或額葉損傷，從而作出綜合評估。必要時告訴患者及其家屬“不合作者下次再來鑒定”，并請家屬進(jìn)行勸說，偽裝者可能很快就改變態(tài)度。

鑒別診斷：需與額葉綜合征鑒別[4]。額葉綜合征是前額葉損傷后出現(xiàn)的一組癥狀，尤其是當(dāng)兩側(cè)額葉受累時更為明顯，表現(xiàn)為情感淡漠、始動性差、行動遲緩、漫不經(jīng)心、意志減退、懶散、被動少語（可歸屬為一種人格改變），還可有明顯的記憶和智力障礙等，社會功能嚴(yán)重受損；影像學(xué)檢查有一側(cè)或兩側(cè)額葉損傷的證據(jù)。

8 偽裝抑郁障礙

表現(xiàn)形式：情緒低落、悶悶不樂、垂頭喪氣、唉聲嘆氣、愁眉苦臉，對提問不予理睬、不作回答或說不知道，多問表現(xiàn)不耐煩、發(fā)脾氣，甚至罵人。

評估和識別：在顱腦損傷的患者中，意識障礙恢復(fù)后出現(xiàn)抑郁癥狀的也不少見，部分在鑒定時仍殘留輕度的抑郁癥狀，可能想得到同情和更多賠償，有意顯示自己的悲傷和煩惱。如存在明顯的抑郁障礙者，當(dāng)鑒定人說到他的傷情、目前的處境等痛處時大多眼淚汪汪，為自己的傷情和后遺癥而擔(dān)憂，喜歡得到同情，在給予心理疏導(dǎo)后能進(jìn)行交流；而偽裝或夸大抑郁癥狀者，表情平淡、缺乏變化，內(nèi)心體驗(yàn)不深刻，對心理疏導(dǎo)無動于衷，缺乏應(yīng)有的情感反應(yīng)。結(jié)合其在家中是否有抑郁癥狀，從而作出綜合評估。

鑒別診斷：需與器質(zhì)性抑郁綜合征鑒別。顱腦損傷后由于智力和記憶的減退，不能正常工作和生活，感到自卑、無臉見人，對生活失去信心，出現(xiàn)情緒低落，不愿與人交流，傷心哭泣，甚至出現(xiàn)消極言行。伴有肢體功能殘疾、毀容，傷前個性好強(qiáng)和工作能力出色者，易出現(xiàn)器質(zhì)性抑郁綜合征。

9 偽裝情感暴發(fā)

表現(xiàn)形式：開始接觸不合作，拒絕回答問題或隨口亂答，行為做作，裝腔作勢，撒潑，表現(xiàn)情緒激動、吵鬧不休、哭笑無常、就地打滾，或拍桌子、扔?xùn)|西，甚至突然癱倒或暈厥，但有一定的理智，下手不狠，行為保守，一般不會出現(xiàn)嚴(yán)重的自傷、毀物等行為。

評估和識別：癥狀表現(xiàn)較單一、牽強(qiáng)，能顧及后果，情感色彩不豐富，給人以故意不合作的感覺，予以嚴(yán)厲的措詞可能會停止發(fā)作。結(jié)合調(diào)查材料、家屬提供的病史，被鑒定人在腦外傷前后是否有類似發(fā)作史，有無癔癥性人格基礎(chǔ)。但有癔癥性人格基礎(chǔ)者，想到自己顱腦損傷的痛苦、委屈，在賠償獲益心理的驅(qū)使下也可發(fā)作。

鑒別診斷：需與癔癥性情感暴發(fā)相鑒別。此為癔癥發(fā)作的一種表現(xiàn)，但一般有明顯的精神因素誘發(fā)，常在與人爭吵受委屈、情緒激動時突然發(fā)作，哭喊，在地上打滾，捶胸頓足，撕衣毀物，扯頭發(fā)或以頭撞墻，其言語行為有盡情發(fā)泄內(nèi)心情緒的特點(diǎn)，行為不顧后果，事后可有部分遺忘。大多有感情用事、暗示性強(qiáng)、自我為中心等癔癥性人格基礎(chǔ)。

10 裝聾作啞

表現(xiàn)形式：對提問故意裝聽不清、不明白意思，或答非所問；示意不會講話，胡亂用手比劃，或者表現(xiàn)為嚴(yán)重口吃，講話含糊其辭、口齒不清，不能完整地表達(dá)意思；不配合筆談，示意不會寫字，給予紙筆就隨便涂寫，以回避檢查。

評估和識別：需要對患者作細(xì)致的觀察及全面了解，是否存在一些矛盾的行為表現(xiàn)，如讓患者可以回去時站起就走、說有人來了會轉(zhuǎn)頭去看、突然叫其名字會應(yīng)答等，還要結(jié)合其腦外傷后是否一直存在聾啞，以及五官科檢查是否有陽性發(fā)現(xiàn)。部分可能存在聽力減退，大聲問話應(yīng)該能聽清，可能偽裝成全聾；部分有過氣管切開術(shù)而損傷神經(jīng)，只能低聲細(xì)語，也可能偽裝成啞巴。

鑒別診斷：需與癔癥性感覺障礙（失音、耳聾）鑒別，一般在遭受精神刺激后發(fā)生，突然聽力喪失或想說話，但發(fā)不出聲音，只能用耳語或嘶啞的聲音交談，能書寫進(jìn)行交流，電測聽和聽誘發(fā)電位檢查正常。還需與Gerstmann綜合征鑒別[4]，此為左頂-枕-顳連接區(qū)損傷所致的手指失認(rèn)、失寫、失算、左右辨別不能。以及與其他失語和聽力障礙相鑒別。

11 總結(jié)

筆者歸納了偽裝的10種類型，但實(shí)際工作中常常是多種形式的混合，鑒定時應(yīng)抓住重點(diǎn)進(jìn)行評估和識別。主要是偽裝智力障礙、軀體癥狀和輕性精神障礙，或故意不合作，一般不會偽裝精神病，且大多也是部分詐病，在顱腦器質(zhì)性損傷的基礎(chǔ)上夸大病情或重演已消失的癥狀。鑒定人必須分清哪些表現(xiàn)是偽裝，哪些癥狀是腦損傷所致；既要剔除偽裝的成分，又要對被鑒定人實(shí)際損傷的程度進(jìn)行準(zhǔn)確評估。然而，目前的醫(yī)學(xué)水平對精神障礙的診斷仍比較缺乏客觀性，顱腦損傷的傷殘鑒定仍建立在經(jīng)驗(yàn)性評估的基礎(chǔ)上，這對鑒定人來說，不但要有扎實(shí)的理論和基礎(chǔ)知識，還要有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和鑒定技巧。當(dāng)然，經(jīng)驗(yàn)性評估有許多局限性，難免受鑒定人的能力和主觀因素的影響，對極個別精心策劃、巧妙偽裝的識別尚有一定難度。對有偽裝嫌疑而一時又難以識別者，可用標(biāo)準(zhǔn)化工具對偽裝行為進(jìn)行定量評估[5]，二項必選數(shù)字記憶測驗(yàn)對偽裝的識別率較高[6]，事件相關(guān)電位P300測定對偽裝智力障礙者的識別有一定參考價值[2]。必要時應(yīng)暗訪、調(diào)查取證或住院觀察，尤其是監(jiān)控病房可使其原形畢露，以事實(shí)證明是否偽裝，從而確保鑒定的準(zhǔn)確性。

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DF795.3

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.03.017

1004-5619（2013）03-0222-03

2012-02-01）

（本文編輯：張欽廷）

王明龍（1963—），男，浙江寧波人，主治醫(yī)師，主要從事法醫(yī)精神病鑒定和精神科臨床；E-mail：1109537320@qq.com

汪志良，男，主任醫(yī)師，主要從事法醫(yī)精神病鑒定和研究；E-mail：akyy_wang@163.com