王 東，王 彬，邵 鈞，劉小春

(南京市江寧區(qū)第三醫(yī)院，江蘇 南京，211113)

糖尿病患者手術(shù)耐受性差，并發(fā)癥多，手術(shù)的危險(xiǎn)性倍受外科醫(yī)生重視，而萎縮性膽囊炎在腹腔鏡治療中也屬困難膽囊切除的手術(shù)范疇。因此，萎縮性膽囊炎合并糖尿病患者更是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的慎用選擇適應(yīng)證，外科醫(yī)生需重視圍手術(shù)期處理［1］。2006年5月至2012年12月我院共開展1 600余例LC，其中萎縮性膽囊炎合并糖尿病17例，除2例中轉(zhuǎn)開腹外，余均取得滿意的臨床療效?，F(xiàn)將其結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組17例患者中男5例，女12例;平均(61.3 ±8.5)歲;空腹血糖平均(10.7 ±2.5)mmol/L。有 4～18年膽囊結(jié)石病史，術(shù)前檢查肝、腎、腦等重要臟器，無明顯病變。術(shù)中見最小的膽囊僅約2 cm，4例膽囊萎縮形成瓷化改變，9例Calot三角冰凍樣粘連，17例均與大網(wǎng)膜、十二指腸及胃竇部不同程度地粘連。術(shù)前患者血糖均控制在10 mmol/L以下，檢查評估并處理其他心血管方面的合并癥。1.2 手術(shù)方法 均全麻氣管插管，患者取頭高腳低左側(cè)傾斜15度仰臥位，氣腹壓力維持在11～13 mmHg，四孔法施術(shù)。采用多種手術(shù)技巧，細(xì)致分離粘連，采用順逆結(jié)合法切除膽囊，解剖后三角，辨清并靠近膽囊處理膽囊動(dòng)脈，完整或次全切除膽囊，通過切開、擠壓等方法處理膽囊管內(nèi)的結(jié)石，根據(jù)情況采用結(jié)扎、鈦夾或縫扎方式處理膽囊管;使用小紗布塊檢查膽漏并壓迫止血，電凝或明膠海綿填塞縫合膽囊床，溫氏孔放置引流管。術(shù)后加強(qiáng)抗感染及血糖監(jiān)測，使用正規(guī)胰島素控制血糖。

2 結(jié)果

本組17例患者中2例中轉(zhuǎn)開腹，12例于溫氏孔放置引流管，術(shù)后24～48 h拔除;1例切口脂肪液化，1例出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)換藥、抗感染治愈，無膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生及死亡病例?；颊叨嘤谛g(shù)后第2天下床活動(dòng)，手術(shù)時(shí)間43～125 min，平均(72±19)min;術(shù)中出血量平均(135.6 ±42.3)ml，術(shù)后3～8 d出院，平均住院(5.6 ±1.1)d。中轉(zhuǎn)開腹的2例患者中1例因出血無法控制，另1例為廣泛致密粘連無法解剖分離，術(shù)后患者均恢復(fù)順利。17例患者均治愈出院，術(shù)后1個(gè)月隨訪，14例恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 把握手術(shù)指征是手術(shù)安全的前提 萎縮性膽囊炎在腹腔鏡治療中屬困難膽囊切除術(shù)，稍不小心即可發(fā)生膽管并發(fā)癥，是LC的慎用癥，而糖尿病患者多合并較多并發(fā)癥，代謝紊亂，抵抗力低，容易發(fā)生術(shù)后感染，也是外科手術(shù)的高危因素。因此，萎縮性膽囊炎合并糖尿病患者一旦手術(shù)治療，是較棘手的問題，確保手術(shù)安全是手術(shù)治療的前提，而正確把握手術(shù)適應(yīng)證則是手術(shù)安全的基本保證，術(shù)前應(yīng)評估患者病情，做到兩個(gè)心中有數(shù):一是對糖尿病的病情心中有數(shù)，充分掌握糖尿病病史、病程、服藥情況、血糖控制情況、有無其他心腦血管及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。二是對膽囊的病變情況心中有數(shù)，評估膽囊的萎縮程度，在B超下定位評估，分析膽囊炎的發(fā)病時(shí)間、周圍粘連程度及膽道變異的可能等［2］。做到這兩點(diǎn)有助于術(shù)者把握手術(shù)的復(fù)雜程度與難易程度。

3.2 控制好圍手術(shù)期血糖有利于術(shù)后順利康復(fù)由于糖尿病患者手術(shù)耐受性較差，多合并心腦血管疾病，術(shù)后感染的幾率相應(yīng)增加。因此，治療過程中應(yīng)重視對糖尿病的處理，并注意個(gè)性化原則，使圍手術(shù)期血糖的控制有效而平穩(wěn)，一般空腹血糖應(yīng)控制在6.0～10.0 mmol/L，準(zhǔn)確使用胰島素，避免血糖出現(xiàn)大幅度的波動(dòng)，術(shù)前認(rèn)真檢查心、肝、肺、腎等重要臟器功能情況。我們認(rèn)為應(yīng)注意:(1)術(shù)前認(rèn)真檢查糖化血紅蛋白等相關(guān)指標(biāo)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡;(2)根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素用量，術(shù)前以靜脈或皮下注射胰島素的方式控制血糖至基本正常水平;(3)積極使用抗生素，有效控制膽道感染、切口感染;(4)術(shù)后每4～6 h測血糖一次，根據(jù)血糖值動(dòng)態(tài)調(diào)整胰島素使用量。

3.3 恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞郊癈O2氣腹壓力是手術(shù)成功的保證 由于CO2氣腹可引起血液動(dòng)力學(xué)改變，對膈肌、胸廓的呼吸動(dòng)度存在一定影響。有學(xué)者報(bào)道，CO2氣腹可導(dǎo)致患者呼吸心跳驟停的發(fā)生。糖尿病患者的手術(shù)耐受性較差，加之萎縮性膽囊鏡下切除的時(shí)間相對較長，因此，麻醉的選擇、監(jiān)測及術(shù)中CO2氣腹壓力的調(diào)控十分重要。我們均采用氣管插管靜脈全麻，并將CO2氣腹壓力控制在11～13 mm-Hg，術(shù)中視野暴露良好，無一例出現(xiàn)皮下氣腫，患者術(shù)中心率、血壓、氧飽和度均平穩(wěn)。

3.4 多種手術(shù)技巧并用是手術(shù)成功的關(guān)鍵 萎縮性膽囊炎病史較長，局部粘連嚴(yán)重，膽囊小且壁厚，內(nèi)部充滿結(jié)石，有時(shí)Calot三角可出現(xiàn)冰凍樣粘連或Mirizzi綜合征［3］。因此，術(shù)中應(yīng)注意采用一定的手術(shù)技巧，把握以下幾點(diǎn):(1)謹(jǐn)慎細(xì)致解剖處理膽囊Calot三角。解剖Calot三角是LC關(guān)鍵且必要的步驟，分離時(shí)務(wù)必細(xì)致耐心，逐層分離周圍粘連，貼近膽囊頸部仔細(xì)解剖，正確分離出“前三角”、“后三角”，辨清頸管結(jié)合部，解剖出膽囊管以能施夾或Hem-o-lok即可，無需過多解剖膽囊管，以免損傷膽管。(2)順逆結(jié)合法分離膽囊床。如膽囊三角區(qū)域冰凍粘連無法分離解剖，為避免膽管損傷，可采用順逆結(jié)合的方法分離膽囊至頸管結(jié)合部，也可直接縱行剖開膽囊，取出嵌頓的結(jié)石，再順膽囊壁逐層分離至頸部進(jìn)行施夾或縫扎，如因粘連無法分離解剖或出血較多，也可采用膽囊次全切除術(shù)，不必勉強(qiáng)解剖出“三管”關(guān)系或骨骼化膽囊管或血管［4］。(3)安全的要領(lǐng)是膽囊頸部不可過多解剖，不勉強(qiáng)追求清晰的三角關(guān)系;操作時(shí)應(yīng)緊貼膽囊壁;爭取看到膽總管或辨清肝門部膽管走向;正確把握中轉(zhuǎn)開腹的手術(shù)時(shí)機(jī)，如遇解剖十分困難、Mirizzi綜合征、無法控制的出血等情況，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹不失為明智的選擇［5］。本組17例患者中2例中轉(zhuǎn)開腹，1例為術(shù)中出血無法控制，另1例為致密粘連解剖困難，術(shù)后患者均順利出院。

總之，萎縮性膽囊炎合并糖尿病的腹腔鏡治療存在一定風(fēng)險(xiǎn)與難度，手術(shù)的成功與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、重視程度相關(guān)，術(shù)前充分準(zhǔn)備，選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞?，控制好氣腹壓力及圍手術(shù)期血糖平穩(wěn)，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，掌握恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)技巧，為萎縮性膽囊炎合并糖尿病的患者行LC是可行的。

［1］ 曾志文，彭廣福.糖尿病患者行膽囊手術(shù)的圍術(shù)期處理［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16(2):281-282.

［2］ 李富榮，張孟豹，王克成，等.腹腔鏡下復(fù)雜困難膽囊切除術(shù)182例手法技巧的探討［J］.腹腔鏡外科雜志，2002，7(2):71-73.

［3］ 蔡秀軍，李立波，宋向陽，等.特殊類型腹腔鏡膽囊切除術(shù)［J］.中國實(shí)用外科雜志，1998，18(5):265-266.

［4］ 龔航軍，韓剛，王以東，等.膽囊頸部結(jié)石嵌頓行腹腔鏡膽囊切除的體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(1):23-24.

［5］ 李為民，蕭蔭祺，劉浩潤，等.Mirizzi綜合征與腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的膽管損傷［J］.中華肝膽外科雜志，2004，10(2):140-141.