大中華腔鏡疝外科學院，中華醫(yī)學會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學組，中華醫(yī)學會外科分會疝與腹壁外科學組

2012年6月29日在重慶召開的第七屆全國疝和腹壁外科年會上，中華醫(yī)學會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學組、中華醫(yī)學會外科分會疝與腹壁外科學組共同合作，成立了大中華腔鏡疝外科學院。學院的目的是推廣最新的腔鏡疝修補理念，培訓(xùn)相關(guān)技術(shù)，規(guī)范操作流程，推動學術(shù)學科的發(fā)展。此后，學院根據(jù)各位專家的經(jīng)驗，并結(jié)合最新的國內(nèi)外文獻，制定了《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南》，經(jīng)過反復(fù)的專題討論，于2013年4月29日在濟南召開的第一次大中華腔鏡疝外科學院工作會議上完成全面修訂，現(xiàn)公布如下。

1 經(jīng)腹腹膜前修補術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)

1.1 術(shù)前準備 同傳統(tǒng)開放手術(shù)。

1.2 麻醉與體位 建議行氣管內(nèi)插管全身麻醉?；颊呷☆^低腳高10～15度平臥位。術(shù)者立于患側(cè)對側(cè)，助手立于患側(cè)或頭側(cè)持鏡。監(jiān)視器置于手術(shù)臺下方正中(圖1-1、圖1-2)。

圖1-1 手術(shù)室布局(右側(cè)疝)

圖1-2 手術(shù)室布局示意圖(右側(cè)疝)

1.3 手術(shù)步驟

1.3.1 套管的穿刺 臍孔穿刺，建立CO2氣腹，壓力維持在15 mmHg。常規(guī)置入3枚套管:臍孔穿刺10～12 mm套管，置入30度腹腔鏡，患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平、對側(cè)腹直肌外側(cè)臍下水平分別穿刺5 mm套管作為操作孔(圖1-3)。如為雙側(cè)疝，則兩側(cè)套管應(yīng)置于對稱位置。

1.3.2 腹腔探查 進入腹腔后，首先應(yīng)辨認5條皺襞及2個陷窩:位于中央的為臍中皺襞，這是中線的標志。臍中皺襞的兩側(cè)是臍內(nèi)側(cè)皺襞，臍內(nèi)側(cè)皺襞的外側(cè)是臍外側(cè)皺襞，其后方是腹壁下動靜脈。這5條皺襞將此部位的腹膜前區(qū)域分為三個陷窩:(1)膀胱上窩:位于兩條臍內(nèi)側(cè)皺襞間，后方有膀胱，前方有腹直肌保護;(2)內(nèi)側(cè)陷窩:位于臍內(nèi)側(cè)皺襞與臍外側(cè)皺襞間，是腹股溝直疝突出的部位;(3)外側(cè)陷窩:位于臍外側(cè)皺襞的外側(cè)，是腹股溝斜疝突出的部位(圖1-4)。其次觀察疝的部位、大小、內(nèi)容物等，以及對側(cè)有無“隱匿疝”，并記錄疝的類型與分型。

1.3.3 腹膜切開 在疝缺損上緣自臍內(nèi)側(cè)皺襞至髂前上嵴切開腹膜，游離上、下緣的腹膜瓣，進入腹膜前間隙，所有的操作均在腹橫筋膜后方進行，不切開腹橫筋膜。需注意兩點:(1)內(nèi)側(cè)不能超過臍內(nèi)側(cè)皺襞，以免損傷膀胱;(2)切開中間腹膜時應(yīng)避免損傷腹壁下動靜脈。

1.3.4 疝囊的處理 (1)斜疝疝囊:位于腹壁下動脈的外側(cè)，由內(nèi)環(huán)口進入腹股溝管，其后方有輸精管、精索血管，疝囊外如有“脂肪瘤”應(yīng)切除，否則“脂肪瘤”可滑入腹股溝管，引起類似“腹膜外滑疝”的復(fù)發(fā)［1］。將斜疝疝囊經(jīng)腹股溝管內(nèi)拉回并向腹腔內(nèi)高位回納，回納后的疝囊無需高位結(jié)扎(圖1-5)。將疝囊自內(nèi)環(huán)口水平與其后方的精索血管、輸精管分離5～6 cm，這種“超高位”游離疝囊的方法稱為“精索的腹壁化”(perietalizationofspermatic cord)［2］，“腹壁化”的目的是保證足夠大的補片可平鋪在精索成分上而不會蜷曲(圖1-6)。理論上而言，所有的疝囊都應(yīng)盡可能完整剝離，殘留的囊壁可增加術(shù)后血清腫的幾率。但對于較大、病程較長的斜疝疝囊，疝囊與精索粘連致密，想完全將精索分離出來往往非常困難，強行剝離又可引發(fā)術(shù)后血腫，此時可橫斷疝囊，遠端曠置，近端再與精索充分游離，完成精索的腹壁化。在“精索腹壁化”過程中，有時會看到一條連接于腹膜、輸精管、精索血管后方的環(huán)狀纖維索帶，此結(jié)構(gòu)可能來源于胚胎發(fā)育時期的腹橫筋膜深層，稱為腹膜前環(huán)(preperitoneal loop)［3］。腹膜前環(huán)可影響輸精管、腹膜的分離，可切斷(圖1-7)。(2)直疝疝囊:位于腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的直疝三角內(nèi)，處理較方便，因其后方無輸精管、精索血管，只需將腹膜瓣(疝囊)、腹膜前脂肪結(jié)締組織自直疝三角中全部回納，疝囊無需結(jié)扎。直疝疝囊均可完全回納，無需橫斷。完全解剖出疝囊后，即可全程顯露恥骨支、髂恥束。髂恥束是腔鏡視野下特有的解剖結(jié)構(gòu)，是覆蓋在腹股溝韌帶上的腹橫筋膜，其走向與腹股溝韌帶完全相同(圖1-8)。直疝缺損處的腹橫筋膜明顯增厚，稱為“假性疝囊”，不要誤認為疝囊而強行剝離。較大的直疝缺損術(shù)后會留有一空腔，可將“假性疝囊”拉出后與陷窩韌帶或恥骨梳韌帶釘合固定，既可將松弛的腹橫筋膜拉緊，又可降低術(shù)后血清腫的發(fā)生率［4］(圖1-9)。(3)股疝疝囊:處理原則與直疝相同。完成直疝三角區(qū)的解剖后，還應(yīng)檢查股環(huán)。股疝的疝囊及腹膜前脂肪往往嵌頓于股環(huán)內(nèi)，如果回納困難，可松解直疝與股疝間的髂恥束，將嵌頓的組織回納。

圖1-3 套管穿刺部位示意圖(右側(cè)疝)

圖1-4 皺襞與陷窩

圖1-5 斜疝的分離

圖1-6 斜疝疝囊的“超高位”游離(精索的腹壁化)

圖1-7 腹膜前環(huán)

圖1-8 髂恥束

圖1-9 腹橫筋膜與恥骨梳韌帶固定

1.3.5 腹膜前間隙的解剖及分離范圍 斜疝疝囊充分游離后可見其后方的精索血管、輸精管，外側(cè)是精索血管，內(nèi)側(cè)是輸精管，兩者在內(nèi)環(huán)口水平會合后進入腹股溝管。在精索血管、輸精管圍成的三角形間隙內(nèi)有髂外動靜脈穿過，稱為危險三角(Doom三角)，此處嚴禁過度分離、釘合補片，否則可引發(fā)致命的出血。繼續(xù)向內(nèi)側(cè)分離，進入恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)，解剖暴露整個恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶(Cooper韌帶)，在恥骨梳韌帶外側(cè)靠近髂靜脈的區(qū)域，有時會有一根粗大的動脈吻合支跨過，這是一支異常的閉孔動脈，上方與腹壁下動脈相連，下方與閉孔動脈相連，一旦損傷，可引發(fā)相當麻煩的出血，曾經(jīng)有死亡的報道，稱為死亡冠(Corona Mortis)或死亡環(huán)(Circle of Death)［5］(圖 1-10)。在恥骨膀胱間隙的深面，恥骨后靜脈叢向會陰方向匯集成陰莖背側(cè)靜脈叢(圖1-11)，這是一些橫行粗壯密集的靜脈血管支。在分離恥骨膀胱間隙時不能過于深入，如果超過恥骨支的縱軸面，就有可能損傷恥骨后靜脈叢［6］。一旦損傷，止血非常困難，必須引起重視。然后向外側(cè)分離進入Bogros間隙、髂窩間隙。分離髂窩間隙時，注意不要損傷“疼痛三角”內(nèi)的神經(jīng)，“疼痛三角”位于精索血管外側(cè)、髂恥束下方，有股外側(cè)皮神經(jīng)、生殖股神經(jīng)股支穿過。腹膜前間隙的分離范圍大致為:內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合并越過中線，外側(cè)至髂腰肌、髂前上棘，上方至聯(lián)合肌腱上2～3 cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方約2 cm，外下方至精索腹壁化(圖1-12)。此范圍的分離是保證可置入足夠大的補片。

1.3.6 補片的覆蓋范圍 腹膜前間隙的分離完成以后，可看到在人體的腹股溝部位有一個薄弱區(qū)域，內(nèi)界為腹直肌，外界為髂腰肌，上界為聯(lián)合肌腱，下界為恥骨支、恥骨梳韌帶，這個被肌肉、恥骨圍成的區(qū)域稱為肌恥骨孔(圖1-13)。補片修復(fù)的原則是代替腹橫筋膜覆蓋整個肌恥骨孔，并與周圍的肌性、骨性組織有一定的重疊。補片覆蓋的范圍即上述腹膜前間隙分離的范圍，具體而言，補片上方應(yīng)覆蓋聯(lián)合肌腱2～3 cm，外側(cè)至髂前上棘，內(nèi)側(cè)必須覆蓋腹直肌、恥骨結(jié)節(jié)并超過中線，下方內(nèi)側(cè)應(yīng)插入恥骨膀胱間隙而不能直接覆蓋在膀胱上，下方外側(cè)必須做到精索的“腹壁化”［7］。建議使用10 cm×15 cm的補片(圖1-14)。補片覆蓋的方法在男女之間是不同的。男性患者，精索的“腹壁化”較方便，可將補片直接平鋪在精索上，操作簡單;而女性患者，子宮圓韌帶與腹膜粘連致密，如無法將子宮圓韌帶“腹壁化”，建議將補片剪一開口，繞過子宮圓韌帶后再縫合開口，相當于在加強腹股溝管后壁的同時進行了內(nèi)環(huán)口的整形(圖1-15)。也有將子宮圓韌帶切斷后再覆蓋補片的報道。

圖1-10 死亡冠

圖1-11 恥骨后靜脈叢

圖1-12 腹膜前間隙的解剖和分離范圍

圖1-13 肌恥骨孔

圖1-14 補片的覆蓋范圍(男性患者)

圖1-15 補片的覆蓋(女性患者)

1.3.7 補片的固定 補片是否需要固定有不同的看法，文獻報道，如果選用足夠大的補片(10 cm×15 cm)，＜4 cm的斜疝補片可不固定，具體可根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗、疝的類型分型、補片的種類決定是否固定［8］。補片的固定可采用縫合、疝固定器、醫(yī)用膠等各種方法，為避免發(fā)生并發(fā)癥、疼痛，目前多傾向使用醫(yī)用膠固定補片［9］。如采用縫合或疝釘，必須注意只有4個結(jié)構(gòu)是可以用來固定補片的:聯(lián)合肌腱、腹直肌、陷窩韌帶、恥骨梳韌帶。嚴禁在危險三角、死亡冠、神經(jīng)區(qū)域內(nèi)釘合補片。

1.3.8 腹膜的關(guān)閉 可采用縫合或疝固定器等方法關(guān)閉腹膜(圖1-16)。術(shù)后仔細探查腹膜關(guān)閉是否緊密、橫斷的疝囊是否關(guān)閉，以免術(shù)后發(fā)生腸粘連。

圖1-16 腹膜關(guān)閉

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后6 h恢復(fù)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，24 h恢復(fù)普食。術(shù)后24 h可出院。

2 完全腹膜外疝修補術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)

2.1 術(shù)前準備 同開放手術(shù)。

2.2 麻醉與體位 同TAPP。

2.3 手術(shù)步驟

2.3.1 套管置入的部位與方法 (1)第一套管的置入部位與方法:采用開放式，于臍孔下0.5～1.0 cm處做1.0 cm小切口，直至白線。將皮膚、皮下組織用皮膚拉鉤向兩側(cè)牽拉，顯露腹直肌前鞘。切開白線，暴露兩側(cè)腹直肌，用皮膚拉鉤將腹直肌向兩側(cè)牽開，進入到腹直肌背側(cè)與腹直肌后鞘間的間隙，伸入剪刀或彎鉗，擴大此間隙，將10～12 mm第一套管置入腹膜前間隙(圖2-1)。

(2)第二、第三套管的穿刺部位主要有以下幾種方法:①中線位:第二、第三套管均為5 mm，臍孔與恥骨聯(lián)合正中連線上約1/3及下1/3處穿刺進入腹膜前間隙(圖2-2)。由于3枚套管部位均在正中線上，形成的操作角度不夠理想，有可能導(dǎo)致器械間的相互干擾。但套管安置在中線最方便，不容易穿破腹膜，是目前最常用的方法。②中側(cè)位:第二套管穿刺在臍孔與恥骨聯(lián)合正中聯(lián)線上1/3處。置入器械后向患側(cè)分離擴大腹膜前間隙，再于腹直肌外側(cè)臍下水平穿刺入第三套管(圖2-3)。此方法不能用于雙側(cè)疝。③雙側(cè)位:于第一套管的穿刺部位伸入一個手指，進入腹膜前間隙后向兩側(cè)進行簡單分離，再在手指的引導(dǎo)下于兩側(cè)腹直肌外側(cè)平臍或臍下水平分別穿刺入第二、第三套管(圖2-4)。此方法器械間保持一定的操作角度，不容易互相干擾，但必須用手指預(yù)先進行腹膜前間隙的分離。

圖2-1 第一套管的置入部位

圖2-2 第二、第三套管的穿刺部位(中線位)

圖2-3 第二、第三套管的穿刺部位(中側(cè)位)

圖2-4 第二、第三套管的穿刺部位(雙側(cè)位)

2.3.2 腹膜前間隙的建立 可采用球囊分離器分離擴大腹膜前間隙，但費用較貴，也可用手指分離法或鏡推法分離擴大腹膜前間隙［10］。鏡推法是目前最常用的方法，通過第一套管置入腹腔鏡，至腹直肌與后鞘間。將鏡頭對準恥骨聯(lián)合方向，于網(wǎng)狀疏松的無血管區(qū)域內(nèi)前后移動，分離腹膜前間隙。腹橫筋膜有深淺兩層，淺層是真正意義上的腹橫筋膜，緊貼于肌層組織的后方，深層是一些纖維組織，與腹直肌后鞘相連(圖2-5a、圖2-5b)。鏡推法中，鏡頭是沿腹直肌后鞘向前推進的，因此所進入的層次是在腹橫筋膜深層的前方，需在此間隙繼續(xù)分離剪開腹橫筋膜深層，才能到達真正的腹膜前間隙操作空間，因此，TEP的操作空間應(yīng)是在腹橫筋膜淺層與腹膜間的間隙，而不是在腹橫筋膜淺深兩層之間［11］。

圖2-5 a 腹橫筋膜淺層和深層

圖2-5 b 腹橫筋膜淺層和深層(示意圖)

2.3.3 腹膜前間隙的分離步驟 (1)恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)的分離:進入腹膜前間隙后，首先進行恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)的分離，TEP術(shù)中，腹膜前間隙一旦建立成功，恥骨膀胱間隙自然就形成了，只需進行簡單分離即可顯露恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶。再逐漸向外側(cè)分離。在此過程中應(yīng)完成直疝、股疝的探查與處理。直疝、股疝疝囊的處理同TAPP(圖 2-6、圖2-7)。

圖2-6 直疝的分離

圖2-7 股疝的分離

(2)髂窩間隙的分離:完成恥骨膀胱間隙的分離后，不要急于尋找斜疝疝囊，而應(yīng)先對髂窩間隙進行分離。此間隙位于腹壁下血管與髂前上棘之間，是Bogros間隙向外側(cè)的延續(xù)。在腹壁下動脈的外側(cè)輕輕推開覆蓋在聯(lián)合肌腱上的腹橫筋膜與腹直肌后鞘及腹膜間的粘連，充分顯露髂窩間隙，此時斜疝的外緣自然顯露出來(圖2-8)。在分離髂窩間隙的過程中注意不要損傷“疼痛三角”內(nèi)的神經(jīng)。

圖2-8 斜疝的分離

(3)斜疝疝囊的分離:恥骨膀胱間隙、髂窩間隙分離后，可很方便地找到斜疝疝囊。斜疝疝囊如能完全游離，處理同TAPP;如疝囊較大不能完全回納，在橫斷疝囊前或后一定結(jié)扎關(guān)閉近端腹膜(圖2-9)，以免補片外露與腸管發(fā)生粘連。如腹膜破損“漏氣”影響手術(shù)視野時，可于臍孔或右季肋區(qū)插入氣腹針，以緩解氣腹。腹膜前間隙的解剖范圍同TAPP(圖2-10)。

圖2-9 斜疝疝囊的結(jié)扎

圖2-10 腹膜前間隙的解剖范圍

2.3.4 補片的覆蓋范圍與固定 同 TAPP(圖2-11)。

圖2-11 補片的覆蓋

2.3.5 CO2氣體的釋放 用器械將補片的下緣壓住，直視下緩緩放出CO2氣體，這樣可保證補片被腹膜覆蓋，不會引起卷曲(圖2-12)。TEP陰囊氣腫的發(fā)生率高于TAPP，因此拔除套管前應(yīng)將陰囊內(nèi)的氣體釋放。如腹腔內(nèi)存在CO2氣體，可用氣腹針或5 mm套管釋放氣體。

2.3.6 術(shù)后檢查 術(shù)后可進入腹腔，檢查有無腹膜破損、補片是否展平、有無疝內(nèi)容物損傷等情況(圖2-13)。此步驟并非必須。

2.4 術(shù)后處理 同TAPP。

圖2-12 CO2氣體的釋放

圖2-13 術(shù)后腹腔檢查

執(zhí)筆:李健文，王明剛，唐健雄，鄭民華

參加編寫講師(按姓名拼音順序):蔡小勇，董 峰，胡友主，蔣 斌，劉 昶，羅 放，雷 霆，劉小南，毛忠琦，王衛(wèi)軍，姚 干，張 成，曾冬竹，張光永，曾玉劍

審訂討論專家(按姓名拼音順序):陳 杰，陳 雙，顧 巖，胡三元，黃鶴光，嵇振嶺，克力木·阿不都熱依木，李基業(yè)，馬頌章，田利國，田 文，許 軍，姚琪遠

鳴謝:大中華腔鏡疝外科學院在成立和工作開展過程中得到“巴德醫(yī)學科學中心疝發(fā)展研究院”的大力支持，特此致謝!

［1］ Nasr AO，Tormey S，Walsh TN.Lipoma of the cord and round ligament:an overlooked diagnosis?［J］.Hernia，2005，9(3):245-247.

［2］ Alexandre JH，Bouillot JL，Dupin P，et al.Cure of inguinal hernias with large preperitoneal prosthesis:Experience of 2，312 cases［J］.J Minim Access Surg，2006，2(3):134-138.

［3］ Mainik F，Quast G，F(xiàn)lade-Kuthe R，et al.The preperitoneal loop in inguinal hernia repair following the totally extraperitoneal technique［J］.Hernia，2010，14(4):361-367.

［4］ Reddy VM，Sutton CD，Garcea G，et al.Laparoscopic repair of direct inguinal hernia:a new technique that reduces the development of postoperative seroma［J］.Hernia，2007，11(5):393-396.

［5］ Moreno-Egea A，Paredes PG，Perello JM，et al.Vascular injury by tacks during totally extraperitoneal endoscopic inguinal hernioplasty［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2010，20(3):129-131.

［6］ Paul JF，Virag R.Does anatomy of the pubic arch interfere with the maintaining of erection?［J］.J Sex Med，2013，10(3):777-781.

［7］ Feng B，He ZR，Li JW，et al.Feasibility of incremental laparoscopic inguinal hernia repair development in China:an 11-year experience［J］.J Am Coll Surg，2013，216(2):258-265.

［8］ Sajid MS，Ladwa N，Kalra L，et al.A meta-analysis examining the use of tacker fixation versus no-fixation of mesh in laparoscopic inguinal hernia repair［J］.Int J Surg，2012，10(5):224-231.

［9］ Fortelny RH，Petter-Puchner AH，Glaser KS，et al.Use of fibrin sealant(Tisseel/Tissucol)in hernia repair:a systematic review［J］.Surg Endosc，2012，26(7):1803-1812.

［10］ Misra MC，Kumar S，Bansal VK，et al.Total extraperitoneal(TEP)mesh repair of inguinal hernia in the developing world:comparison of low-cost indigenous balloon dissection versus direct telescopic dissection:a prospective randomized controlled study［J］.Surg Endosc，2008，22(9):1947-1958.

［11］ Memon MA，Quinn TH，Cahill DR.Transversalis fascia:historical aspects and its place in contemporary inguinal herniorrhaphy［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，1999，9(3):267-272.