張瑾懷，李永宏

（福建南方司法鑒定中心，福建福州 350005）

脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)肺脂肪栓塞死亡1例

張瑾懷，李永宏

（福建南方司法鑒定中心，福建福州 350005）

法醫(yī)病理學(xué)；肺；栓塞，脂肪；骨折

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

某女，64歲，于某年8月15日因車禍致傷左小腿入住當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，X線片示左側(cè)脛腓骨中下段粉碎性骨折，并予支架外固定等對(duì)癥治療。2d后因“車禍致左小腿腫痛、畸形、活動(dòng)受限2d”入住某醫(yī)院。入院查體：BP 19.73/13.07 kPa（148/98 mmHg），神志清楚，平臥位，左小腿支架外固定中，左小腿皮膚淤血，局部腫脹、畸形，壓痛明顯，可觸及骨擦感及假關(guān)節(jié)活動(dòng)，左跟骨縱向叩擊痛陽性，左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。入院診斷：左側(cè)脛腓骨粉碎性骨折，高血壓。于8月23日9：35在腰硬聯(lián)合麻醉下行“左側(cè)脛腓骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中在麻醉下，上充氣式止血帶，術(shù)程順利，術(shù)中出血約50 mL，未輸血，于11：05手術(shù)完畢。11：20患者訴胸悶、呼吸困難并嘔吐。查體：BP 16.27/8.27 kPa（122/62 mmHg），心率110次/min，SpO291%，呼吸急促，口唇發(fā)紺。予面罩給氧、止吐等處理后，患者SpO2回升至100%，癥狀緩解。觀察30 min后生命體征較平穩(wěn)，轉(zhuǎn)送恢復(fù)室繼續(xù)觀察，12：15患者再次出現(xiàn)嘔吐、胸悶、氣促，血壓進(jìn)行性下降，給予積極搶救，于15：00經(jīng)搶救無效臨床死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好。頭顱未見損傷，口、鼻腔及外耳道無異常，雙側(cè)瞼、球結(jié)膜未見出血。胸腹部及腰背部皮膚未見損傷。左小腿中下段皮膚青紫腫脹，內(nèi)、外側(cè)分別見兩條縱行縫合手術(shù)切口，切口內(nèi)留置引流條，左外踝見6cm×4cm范圍的皮膚潰爛。

尸體解剖：雙肺萎陷，表面呈灰褐色，切面見不同程度的灶性實(shí)變，未見出血、壞死。心臟增大，質(zhì)量395g，心外膜見灶性出血，左心室后壁及室間隔厚度為2cm，左心室呈向心性肥厚，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，管腔狹窄Ⅱ～Ⅲ級(jí)。大腦、小腦及腦干未見挫傷、出血。肝、脾、腎等器官未見損傷。

組織病理學(xué)檢查：雙肺小血管擴(kuò)張，管腔內(nèi)見大小不等脂肪空泡（蘇丹Ⅲ染色呈陽性），肺間質(zhì)可見漏出性出血，部分肺泡腔內(nèi)見淡紅色水腫液。心外膜見漏出性出血，可見較多脂肪組織浸潤(rùn)，間質(zhì)水腫，部分心肌纖維肥大，主動(dòng)脈粥樣硬化。肝索排列整齊，間質(zhì)水腫。脾小體中央動(dòng)脈及腎細(xì)小動(dòng)脈玻璃樣變性。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：肺脂肪栓塞（雙肺彌漫型）；高血壓性心臟?。ㄗ笮氖曳屎?，多器官小動(dòng)脈硬化）；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü芮华M窄Ⅱ～Ⅲ級(jí)）。

2 討論

脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrom，F(xiàn)ES）是長(zhǎng)骨或骨盆骨折及大面積軟組織挫傷等嚴(yán)重?fù)p傷的并發(fā)癥，死亡率高達(dá)10%～25%[1]。肺脂肪栓塞的臨床表現(xiàn)差異很大，有的發(fā)病急驟，甚至在典型癥狀出現(xiàn)之前即死亡，有的沒有明顯臨床癥狀，只在尸檢才發(fā)現(xiàn)。

肺脂肪栓塞的發(fā)病機(jī)制是損傷后骨髓或軟組織局部的游離脂肪滴由破裂的靜脈進(jìn)入血液循環(huán)，機(jī)械性栓塞肺小血管和毛細(xì)血管，造成脂肪栓塞。血容量不足被認(rèn)為是FES發(fā)生的基礎(chǔ)，嚴(yán)重創(chuàng)傷后及時(shí)補(bǔ)充血容量，防止和治療休克是預(yù)防創(chuàng)傷后FES最重要的措施。

本例在手術(shù)過程中生命體征尚平穩(wěn)，術(shù)后突然發(fā)病，經(jīng)搶救無效很快死亡。尸檢證實(shí)為肺脂肪栓塞，分析其原因可能為復(fù)位過程中致骨折處血管破裂，骨折處脂肪滴進(jìn)入靜脈。同時(shí)，由于術(shù)中使用充氣式止血帶，血管內(nèi)外壓力變化等因素促進(jìn)了肺脂肪栓塞的發(fā)生。

[1]劉輝，劉宏建.骨折后并發(fā)脂肪栓塞綜合征的診斷和治療[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2003，1（11）：1004-1005.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.06.027

1004-5619（2013）06-0482-01

2013-05-31）

（本文編輯：張建華）

張瑾懷（1975—），男，福建福州人，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)和法醫(yī)病理學(xué)研究；E-mail：wwww112213@126.com